Клинические проявления риккетсиозов в связи с особенностями инфекционного процесса, основные нозологические формы. Заражение людей риккетсиями группы КПЛ обусловлено присасыванием различных видов клещей. Во входных воротах при большинстве риккетсиозов группы КПЛ (кроме пятнистой лихорадки Скалистых гор) происходит размножение возбудителя в эпителиальных клетках с формированием первичного аффекта. Далее риккетсии распространяются лимфогенно, что может сопровождаться лимфангоитом и регионарным лимфаденитом.

Дальнейшее гематогенное распространение возбудителя сопровождается генерализованным поражением эндотелия сосудов, в том числе формированием различной выраженности эндоваскулитов и тромбангиитов в сосочковом слое кожи (сыпь). Патологический процесс при риккетсиозах обусловлен размножением риккетсий в клетках-мишенях (главным образом в эндотелиальных клетках кровеносных сосудов, особенно мелких) и сосудорасширяющим действием токсических субстанций, что вызывает значительные изменения ЦНС и расстройства кровообращения. Имеет место поражение сосудистого аппарата, преимущественно прекапилляров, капилляров и артериол с развитием десквамативно-пролиферативного тромбоваскулита и образованием специфических гранулем в местах паразитирования риккетсий.

Этот процесс проявляется постепенным, по мере внутриклеточного размножения риккетсий и гибели инфицированных клеток, развитием инфекционно-токсического синдрома. По образному выражению К.М. Лобана с соавт., «площадь, занимаемая выстилающими сосуды человека и животных эндотелиоцитами, можно представить как «идеальный» монослой клеточной культуры в автономном режиме саморегуляции и питания». Высказывается мнение о возможности не только длительной персистенции риккетсий в организме переболевшего, но и, с учетом ангиотропизма риккетсий, развития различной сердечно-сосудистой патологии через годы после перенесенного риккетсиоза. Риккетсии осуществляют специфический лигандно-рецепторный контакт с плазматической мембраной различных по функциям клеток — эритроцитами, клетками млекопитающих и человека, не являющимися «профессиональными» фагоцитами, прежде всего эндотелиальными клетками сосудов, а также фагоцитирующими клетками.

Взаимодействие риккетсий с «непрофессиональными» фагоцитами осуществляется в два основных этапа — индукции фагоцитоза и лизиса плазматической мембраны эукариотической клетки при метаболической активности как микроорганизма, так и клетки хозяина. В процессе принимает участие фосфолипаза А и холестерин-содержащие рецепторы клетки. Эндоцитированные риккетсии оказываются в фагосоме. Риккетсии обладают способностью разрушать фагосому до ее слияния с лизосомой и тем самым избегают воздействия защитного механизма клетки, являются цитоплазматическими паразитами. На ранних стадиях заболевания макрофаги также колонизируются риккетсиями и участвуют в распространении возбудителя, размножение риккетсий в макрофагах тормозится антителами и интерферонами.

В инфекционной патологии человека основное значение имеют риккетсии группы сыпного тифа (R. prowazekii — возбудитель сыпного тифа и R. typhi — возбудитель крысиного сыпного тифа) и группы клещевых пятнистых лихорадок: R. rickettsii — возбудитель пятнистой лихорадки Скалистых гор — в Америке; R. conorii — возбудитель марсельской лихорадки — преимущественно в Средиземноморском регионе, а также в бассейнах Черного и Каспийского морей; R. sibirica — возбудитель клещевого риккетсиоза или клещевого сыпного тифа — в Северной и Центральной Азии, включая регионы юга Сибири и Дальнего Востока; R. akari — возбудитель осповидного (везикулезного) риккетсиоза; R. australis — возбудитель австралийского риккетсиоза; R. japonica — возбудитель японской клещевой пятнистой лихорадки.

а) Сыпной тиф — антропоноз, при котором циркуляция возбудителя Rickettsia prowazekii происходит в паразитарной системе, включающей человека (резервуар) и платяную вошь — переносчика. В организме вши риккетсии размножаются в эпителии кишечника, вызывая его разрушение (несовершенная адаптация) и 100%-ную гибель инфицированного переносчика. Риккетсии в высоких концентрациях содержатся в фекалиях вшей. Платяная вошь покидает хозяина при сыпнотифозной лихорадке и переходит к новому, что определяет ее роль как переносчика. Механизм передачи — трансмиссивный (контаминация инфицированных фекалий вшей при расчесах). Следовательно, эпидемическая цепь при сыпном тифе: больной человек — вошь — здоровый человек.

Исторически эпидемический сыпной тиф -- одна из наиболее важных эпидемических инфекций, получавшая наибольшее распространение в период войн, других социальных и природных потрясений (т.е. на фоне увеличения вшивости населения). Кроме того, с R. prowazekii связана болезнь Брилля-Цинссера — рецидив эпидемического сыпного тифа, возникающий у переболевших через десятки лет (эндогенная реактивация возбудителя). В соответствующей обстановке больной болезнью Брилля может явиться исходным звеном эпидемической цепи вспышки сыпного тифа. Клинически острая инфекция, развивающаяся после инкубационного периода длительностью в среднем 10-12 дней, носит циклический характер. Проявляется длительной лихорадкой, вначале постоянной, далее чаще ремитирующего характера, появлением в разгар заболевания розеолезной, далее розеолезно-гтетехиальной или, при более легком течении, розеолезно-папулезной сыпи, резкими изменениями нервной (до развития менингоэнцефалита) и сердечно-сосудистой систем, тифозным статусом, наличием ряда осложнений. Болезнь Брилля возникает у ранее переболевших как рецидив эндогенной инфекции.

Клиническая картина аналогична таковой при острой форме, но клинические проявления менее выражены, существенные осложнения обычно отсутствуют. Для диагностики применяют преимущественно серологические методы (РСК, РНИФ, ИФА); выделение возбудителя можно проводить только в специализированных риккетсиологических лабораториях (вторая группа патогенности).

б) Эндемический (крысиный или блошиный) сыпной тиф. Возбудитель (R. typhi) относится к группе СТ и передается человеку через эктопаразитов (преимущественно блох, гамазовых клещей), при контакте с грызунами (крысы, мыши). Возникает острая циклическая инфекция с клинической картиной, мало отличимой от болезни Брилля, появлением розеолезно-папулезной сыпи. В отличие от сыпного тифа и болезни Брилля течение относительно доброкачественное, а сыпь локализуется на различных участках тела, в том числе на лице, ладонях, стопах и подошвах. Инфекция распространена преимущественно в прибрежных зонах теплых и жарких поясов в Северной и Южной Америке, в Африке, Юго-Восточной Азии и в Австралии, бассейнах Средиземного, Черного и Каспийского морей, в Закавказье. Человек может заражаться трансмиссивным, алиментарным или аэрогенным путем. У переболевших развивается стойкий антитоксический и антиинфекционный гомологичный иммунитет и менее продолжительный перекрестный иммунитет с сыпным тифом. Необходима дифференциация от сыпного тифа, особенно с учетом образования группоспецифических антител.

При лабораторной диагностике титры антител в РСК к риккетсиям тифи (Музера) должны превышать титры антител к риккетсиям Провачека в 4-8 раз, минимальный диагностический титр при однократном исследовании — 1:160; в связи с длительным (годы) выявлением антител к риккетсиям группы СТ необходимо исследование парных сывороток в динамике инфекционного процесса.

в) Клещевой риккетсиоз (КР). Возбудитель — Rickettsia sibirica из группы клещевых пятнистых лихорадок. В настоящее время выделяют три подвида R. sibirica — R. sibirica subsp. R. sibirica, R. sibirica subsp.BJ-90, R. sibirica subsp.mongolotimonae. На территории России доказано наличие первых двух подвидов, причем R. sibirica subsp.BJ-90 — только на Дальнем Востоке. Доказанные случаи КР в РФ связаны только с R. sibirica subsp. sibirica. Облигатно-трансмиссивная природноочаговая инфекция, передаваемая человеку клещами преимущественно из родов Dermacentor и Haemaphysalis.

Природные очаги распространены в Сибири и на Дальнем Востоке России, в Казахстане, Монголии, Китае. Механизм передачи — трансмиссивный (инокуляция при присасывании переносчика с инфицированной слюной). Клинически заболевание проявляется лихорадкой, первичным аффектом на месте присасывания клеща, регионарным лимфаденитом, розеолезно-папулезной полиморфной сыпью. Течение относительно доброкачественное. В отличие от сыпного тифа поражаются преимущественно сосуды кожи, а не головного мозга, деструкция эндотелиальных клеток сосудов менее выражена. В типичных случаях диагноз можно ставить клинически, из лабораторных методов чаще применяют РСК со специфическим антигеном.

В последние годы на Дальнем Востоке России доказано наличие случаев заболеваний, клинически напоминающих КР, этиологическим агентом которых является R. heilongjiangensis, а основным переносчиком — клещи H.concinna. Случаи заболеваний выявляют преимущественно на юге Хабаровского края, характерна летняя сезонность заболеваний.

г) Средиземноморская (марсельская) лихорадка — риккетсиоз из группы КПЛ, клиническая картина которого в целом схожа с клиникой других риккетсиозов этой группы. Характерны появление пятнистой сыпи на ладонях и подошвах и черных пятен, образующихся обычно в месте присасывания клеща (первичный аффект). Течение относительно доброкачественное. R. conorii — возбудитель марсельской лихорадки экологически связан преимущественно с собачьими клещами Rhipicephalus sanguineus, различные фазы развития которых питаются на мелких млекопитающих, ежах, зайцах, собаках. Эпидемиологическое значение имеет контакт с собаками, присасывание клещей. Возможно заражение при раздавливании клещей, в том числе и аэрогенное. Марсельская лихорадка распространена преимущественно в Средиземноморском регионе, а также в бассейнах Черного и Каспийского морей, в Африке, в Индии и Пакистане. В Африке возбудитель связан с различными видами клещей родов Hyalomma (Н. aegiptium), Haemophysalis (H.leachi), Rhipicephalus (R. appendiculatus, R. evertsi, R. simus), Amblyomma (A. hebraeum).

Отмечены генетические и антигенные отличия возбудителя в пределах генокомнлекса R. conorii, а также определенные особенности клинического течения КПЛ, вызываемой R. conorii в различных регионах. В связи с этим в 2005 г. было принято решение о выделении отдельных нозологических форм и вызывающих их возбудителей R. conorii комплекса (R. conorii subsp. israelensis — возбудитель Израильской пятнистой лихорадки, R. conorii subsp.caspia — возбудитель Астраханской пятнистой лихорадки, R. conorii subsp. indica — возбудитель Индийского клещевого тифа).

д) Астраханская пятнистая лихорадка (АПЛ). Возбудитель — риккетсия, относящаяся к генокомплексу R. conorii subsp. caspia из группы КПЛ. Анализ белкового и антигенного состава штаммов возбудителя АПЛ, их генетических характеристик показал наличие ряда отличий от других представителей этого генокомплекса, которые можно использовать для его идентификации. Переносчиками возбудителя АПЛ являются иксодовые клещи Rhipicephalus pumilio, паразитирующие на различных животных (в том числе на собаках, кошках, ежах). Имаго и особенно нимфы этих иксодид способны присасываться к человеку и передавать возбудителя. Пик заболеваемости в июле — августе. Клинически существенных отличий от марсельской лихорадки не отмечено. Преобладают формы средней тяжести, лихорадка, выраженный токсикоз, первичный эффект выявлялся редко и с трудом, отмечается выраженная пятнисто-розеолезно-папулезная или геморрагическая сыпь. Для лабораторной диагностики могут быть использованы различные серологические реакции (РСК, РНИФ, ИФА), предпочтительной является РНИФ с высокоочищенными корпускулярными антигенами из штаммов риккетсий АПЛ («антигенными пятнами») при начальном разведении сывороток крови 1:40.

- Читать далее "Ориенции (возбудители лихорадки цуцугамуши): морфология, культуральные свойства"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.2.2020