Ухудшение социально-экономических условий, снижение интенсивности противотуберкулезных мероприятий в очаге повлекло за собой увеличение частоты рецидивов туберкулеза. Высказывались предположения, что прогрессирование туберкулезного процесса и рецидивы заболевания могут быть не только результатом активизации затихшего очага в организме (эндогенная реинфекция), но могут происходить и в результате повторного инфицирования (экзогенной реинфекции). Доказать наличие внутрибольничной передачи инфекции от одного больного другому чрезвычайно сложно. Косвенным показателем экзогенной реинфекции могли служить активизация процесса в легких, обострение клинических симптомов, появление бактериовыделения, что часто рассматривали как раннюю реактивацию процесса. Подтверждением передачи возбудителя по контакту от одного больного другому может служить идентичность культур МБТ у источника и контактного лица. Однако раньше единственным критерием идентичности штаммов возбудителя туберкулеза считалась идентичность структуры лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Достижения молекулярной биологии и генетики позволили разработать надежные методы внутривидовой дифференциации штаммов и эпидемиологического маркирования культур МБТ. Как правило, эпидемиологически не связанные штаммы МБТ имеют индивидуальные (различные) профили элемента IS6110. Выделение в очагах туберкулеза штаммов МБТ с одинаковыми профилем IS6110 свидетельствует об их идентичности и служит доказательством эпидемической связи между заболеваниями, позволяет достоверно установить источник инфекции и подтвердить передачу возбудителя от больного контактным лицам. В данной работе для определения длин фрагментов рестрикции (RFLP) ДНК в штаммах МБТ, содержащих последовательность IS6110, был использован метод фингерпринтинга.

Поводом к исследованию методом ДНК — фингерпринтинга штаммов МБТ от больных туберкулезного стационара послужило выделение 2 различных генотипов МБТ из патологического материала больного Г., полученных с интервалом в 7 месяцев. Генотипирование 8 культур от больного Г., выделенных из мокроты и резецированной легочной ткани, показало, что смена генотипа произошла в период с декабря 1998 г. по январь 1999 г. Больной Г. поступил в стационар 20.08.98 г. с диагнозом «инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения». МБТ (+). За три месяца лечения к 1.12.98 г. у больного достигнута положительная клинико-рентгенологическая динамика, абациллирование. Однако с декабря больной отмечает ухудшение самочувствия, появляется кашель с мокротой, повышается температура тела, объективно — катаральные явления в зоне инфильтрации, что расценивается как прогрессирование процесса на фоне интенсивной терапии. Следует отметить, что смена генотипа МБТ сопровождалась и изменением профиля лекарственной чувствительности МБТ. Культура МБТ от 26.08.98 г. была устойчива только к стрептомицину и канамицину, в то же время культура от 9.03.99 г. обладала тотальной резистентностью ко всем противотуберкулезным препаратам.

В декабре 1998 г. у больного Б. также произошло изменение лекарственной чувствительности культур МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам. Культуры МВТ этого больного также были исследованы молекулярно-генетическим методом. Установлено, что устойчивые штаммы от 8.12.98 г. и от 1.03.99 г. идентичны между собой и сходны с генотипом полирезистентной культуры больного Г. Из истории болезни известно, что у больного Б. туберкулез впервые выявлен при флюорографическом обследовании в июне 1998 г. Он был госпитализирован 10.08.98 г. с диагнозом «инфильтративный туберкулез в С, правого легкого, в фазе распада МБТ (+)». После интенсивного трехмесячного курса химиотерапии отмечалась положительная клинико-рентгенологическая динамика. Однако в середине декабря у больного появился кашель, жалобы на плохое самочувствие, нарастание катаральных явлений в легких. На рентгенограмме зарегистрировано прогрессирование процесса в правом легком, появление казеозных фокусов.

При проведении ДНК-фингерпринтинга всех культур, выделенных от больных Г. и Б., установлена генетическая идентичность штаммов, выделенных от этих больных и от больного К. У больного К., 1965 г.р., туберкулезный процесс был выявлен при флюорографическом обследовании в январе 1998 г. Он находился в стационаре с 6.04. 98 по 29.10.98 г. с диагнозом «инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого МБТ (+)». Выписан за неоднократное нарушение режима.

У медицинской сестры, работавшей в данном отделении в течение 2 лет, при профилактическом рентгенологическом обследовании выявлены специфические изменения в левом легком, а генотип возбудителя и структура лекарственной устойчивости выделенной культуры МБТ полностью совпадали с таковым от больного К.

Генотип ДНК МБТ, выделенный от больного К., характеризовался высокой резистентностью, трансмиссивностью и высокой вирулентностью, о чем свидетельствовало экзогенное инфицирование контактных по палате больных и медперсонала, а также некупируемое прогрессирование специфического процесса у самого больного. Больной умер 7.06.99 г. от казеозной пневмонии правого легкого и тотальной очаговой диссеминации с распадом в левом легком. Следовательно, ретроспективно удалось установить, что больной К. стал источником нозокомиального инфицирования двух больных, контактных по палате, и 1 медицинской сестры.

Подобные расследования с использованием молекулярно-генетических методов в практике ПТУ встречаются крайне редко. Смена структуры лекарственной устойчивости часто объясняется появлением вторичной лекарственной устойчивости, развившейся в результате интенсивной антибактериальной терапии. Данное наблюдение показывает, что, по-видимому, в некоторых случаях обострение и активизация процесса у длительно леченных больных, которые в клинике расцениваются как ранний или поздний рецидив заболевания, прогрессирование процесса, на самом деле при углубленном молекулярно-генетическом исследовании могут оказаться экзогенной реинфекцией туберкулеза.

В то же время факт реинфекции, произошедший в ПТУ, можно наглядно установить при смене возбудителя у больных микобактериозом. Микобактериоз — инфекционное заболевание, которое вызывают нетуберкулезные микобактерии. По клинической картине заболевания, рентгенологическим и патологоанатомическим данным заболевание туберкулезом и микобактериозом почти не различимы друг от друга, поэтому лечение и курация этих больных проводится в системе ПТУ. Микобактериоз является полиэтиологическим заболеванием, его вызывают различные виды нетуберкулезных микобактерий. Длительное наблюдение за больными микобактериозом позволило установить, что в ряде случаев больные, в течение многих лет выделявшие НТМБ, начинают выделять классические туберкулезные микобактерии. Смена возбудителя, верифицированная бактериологическими методами, свидетельствует о реинфекции больного и, как следствие этого, развитии нового заболевания.

За период с 1979 по 2001 гг. под нашим наблюдением находилось 18 больных микобактериозом, которые впоследствии заразились туберкулезом. Подавляющее большинство составляли мужчины (88,8%) в возрасте от 43 до 82 лет и 2 женщины 34 и 60 лет. При бактериологическом обследовании всех 18 больных было установлено бактериовыделение. Идентификация выделенных культур показала, что они относятся к НТМБ, у 14 больных (77,8%) была выделена культура М. avium, у 2 — М. malmoense, по 1 больному М. xenopi и М. kansasii. Все культуры НТМБ имели естественную резистентность к общепринятым ПТП, и только некоторые сохраняли чувствительность к канамицину, этамбутолу и этионамиду. По клиническим данным были определены инфильтративная (7 чел.), кавернозная (1 чел.), фибрознокавернозная (7 чел.) и цирротическая (3 чел.) формы. При регулярном бактериологическом обследовании больных установлено, что они выделяли НТМБ в течение длительного периода от 2 до 7 лет, с кратностью выделения от 3 до 32 культур. Такое длительное и многократное выделение одного и того же вида НТМБ является безусловным основанием для установления диагноза микобактериоза.

Все больные находились под наблюдением противотуберкулезных диспансеров, и неоднократно проходили лечение в специализированных стационарах и санаториях города и области. Микобактериоз протекал с ремиссиями и обострениями, так что процесс лечения затягивался на многие годы. Больные получали как общепринятую противотуберкулезную терапию, так и нестандартные антимикробные и химиотерапевтические препараты. Одна больная была оперирована по поводу кавернозного микобактериоза, вызванного М. avium. На фоне лечения у больных отмечалось клиническое улучшение, исчезновение катаральных явлений в легких, рассасывание очагов и уменьшение инфильтративных изменений, у многих достигнуто абациллирование мокроты.

Однако состояние ремиссии у больных сменялось активизацией процесса, что сопровождалось появлением клинической симптоматики, нарастанием очаговых изменений в легких, появлением очагов инфильтрации с деструкцией, прогрессированием процесса. Одновременно с обострением процесса возобновлялось бактериовыделение. Идентификация вновь выделенных культур показала, что вместо НТМБ у этих 18 больных стали выделяться М. tuberculosis. Интервал между выделением НТМБ и МБТ у 9 больных составил от 1 до 6 лет, у остальных смена вида возбудителя произошла в течение нескольких месяцев одного года. Причем если у 15 больных смена возбудителя была стабильной, то у 2 — происходило чередование выделения того или иного вида возбудителя (М avium — М. tuberculosis) в течение всего периода наблюдения. У третьего больного определялся рост двух видов микобактерий одновременно в одной пробирке (М. зtempi — М. tuberculosis), что можно было определить визуально по морфологическим признакам культуры. Таким образом, можно сделать вывод, что смена возбудителя у больных произошла в результате экзогенной реинфекции туберкулеза.

Заражение новым видом микобактерий значительно ухудшило клиничекую картину заболевания. Наблюдался переход цирротического микобактериоза в фиброзно-кавернозный туберкулез в фазе инфильтрации и тотального обсеменения. У больной Р. после успешной операции по поводу кавернозного микобактериоза развился диссеминированный туберкулез в фазе распада. Туберкулез у больного Н. носил прогрессирующий характер с выраженными симптомами интоксикации и нарастания дыхательной недостаточности, массивным бактериовыделением. Рентгенологическая картина расценивалась как двусторонняя казеозная пневмония. Больные, длительно болевшие микобактериозом, имевшие большой набор общесоматических заболеваний, соответственно их возрасту, в большинстве случаев не смогли бороться с новой инфекцией. Заболевание туберкулезом у 10 человек закончилось летально. Причиной смерти послужила в 7 случаях легочно-сердечная недостаточность, в 1 — казеозная пневмония, в 2 — фиброзно-кавернозный туберкулез.

Таким образом, все представленные случаи заболевания туберкулезом больных микобактериозом следует расценивать как внутрибольничное заражение. Наличию внутрибольничной туберкулезной инфекции способствуют неудовлетворительные санитарные условия, характерные для большинства фтизиатрических стационаров, что в значительной степени связано с недостаточностью финансирования противотуберкулезной службы. На основании вышеизложенного материала можно сделать вывод, что обязательным условием госпитализации больных микобактериозом в противотуберкулезные стационары является либо выделение для них отдельной палаты, либо помещение их в палаты с абациллярными больными туберкулезом.

Из известных групп риска в последние годы существенно повысилась заболеваемость туберкулезом больных психиатрических стационаров. Начиная с 1993 г., в Свердловской области заболеваемость туберкулезом больных с психическими расстройствами увеличивалась быстрее, чем населения в целом, причем наибольшая заболеваемость регистрировалась среди контингента психоневрологических интернатов и пациентов психиатрических больниц. В 1995 г. в области проведено целенаправленное активное выявление больных туберкулезом в этих учреждениях. Таким образом, в 1995 г. среди впервые выявленных больных туберкулезом 4,6% составили лица с различными психическими заболеваниями, находившиеся в психоневрологических интернатах и психиатрических больницах. Проблема заболеваемости туберкулезом таких больных обсуждалась на заседаниях Департамента здравоохранения и социальной защиты населения области, изданы приказы и информационные письма, где изложены предложения по профилактике туберкулеза среди лиц с психическими заболеваниями. В психоневрологических интернатах проведена химиопрофилактика туберкулеза ряду больным. В 1996 г. в психоневрологических интернатах не было зарегистрировано групповых заболеваний туберкулезом.

Сочетание туберкулеза с психическими заболеваниями является проблемой, имеющей большое медико-социальное значение. Распространенность активного туберкулеза среди пациентов психиатрических стационаров высокая, что закономерно, так как поражение центральной нервной системы сопровождается резким снижением интеллекта, неполноценным питанием, что способствует развитию туберкулеза. Отрицательное отношение многих больных к проведению лечебных мероприятий и незаинтересованность в результатах лечения являются наиболее опасными в эпидемиологическом отношении.

В Ставропольском крае с целью выявления туберкулеза было проведено углубленное обследование больных психиатрической больницы. Удельный вес активного туберкулеза среди пациентов больницы составил 4,9%, что является довольно высоким показателем. В результате обследования у большинства выявленных больных были обнаружены обширные, распространенные формы туберкулеза с деструкцией (68,9%). Бактериовыделение выявлено у 74,8%, первичная лекарственная устойчивость составила 38,6%, вторичная — 81,4%, по структуре отмечена множественная лекарственная устойчивость.

Активное выявление больных туберкулезом у пациентов психиатрической больницы способствовало прекращению внутрибольничной инфекции, которая подспудно протекала в данном стационаре.

В Чешской республике проведено расследование микроэпидемии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью штаммов МБТ, выделенных от 21 больного. Источником инфекции послужил бывший заключенный, который выделял МБТ с множественной лекарственной устойчивостью на протяжении 28 месяцев. Первыми тремя контактными были сотоварищи по заключению. У остальных контактных лиц были установлены следующие факторы риска: бездомность, иммиграция и предшествующее пребывание в приютах или психиатрических учреждениях. Одиннадцать из 21 больного туберкулезом умерли. RFLP-анализ (Restriction Fragment Length Polymorphism) ДНК культур МБТ позволил установить, что штаммы МБТ от 14 больных имели близкородственные связи, в то время как у 7 больных культуры МБТ характеризовались высокой степенью сходства с предыдущими штаммами, но имели в своем составе 2 дополнительных копии IS6110. Авторы объяснили данный факт нестабильностью генотипов ДНК, обусловленную транспозицией элементов IS6110.

- Читать далее "Заражение туберкулезом медицинского персонала противотуберкулезных учреждений"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.1.2021