Пневмоцистоз — инфекция дыхательных путей, согласно МКБ-10 отнесенная к X классу болезней органов дыхания (В 59).

В истории изучения пневмоцистоза можно выделить четыре этапа. Первые 40 лет, после того как в 1909 г. С. Chagas’oM был описан возбудитель, существовал взгляд на пневмоцистоз как на инфекцию животных, преимущественно грызунов. С середины прошлого века стала ясна необходимость изучения пневмоцистоза с точки зрения патологии человека; пневмоцистоз привлек внимание как проблема детей раннего возраста, особенно в домах ребенка, и как внутрибольничная инфекция в детских соматических и инфекционных стационарах (второй этап). Позднее стали изучать пневмоцистоз у подростков и взрослых с иммунодефицитом (третий этап). Четвертый этап изучения пневмоцистоза (с 80-х годов XX в.) ассоциирован с ВИЧ-инфекцией. Пандемия ВИЧ-инфекции придала этому заболеванию драматическое звучание, так как пневмоцистные пневмонии на фоне «разоруженного» организма стали одной из ведущих причин гибели больных СПИДом.

Данные о распространении пневмоцистоза в мире весьма разноречивы, так как официальная регистрация из-за трудности лабораторной диагностики введена в небольшом числе стран. Истинное распространение пневмоцистоза в нашей стране неизвестно. В Европе с 1938 по 1963 гг. вспышки пневмоцистоза были зарегистрированы в 45 городах 17 стран. Только в Чехословакии за 5 лет от пневмоцистных пневмоний погибли свыше 500 детей (1964 г.). К 1991 г. в мире насчитывалось около 100 000 случаев пневмоцистоза.

Полагают, что среди недоношенных новорожденных больные пневмоцистозом составляют 68,2% среди всех заболевших, у взрослых с нарушениями иммунитета — около 22%. Единичные случаи пневмоцистоза, фигурирующие в данных официальной регистрации в нашей стране (до 5 случаев в год), говорят о низком уровне знаний по этой проблеме у широкого круга врачей, трудностях специфической диагностики. Разработка Н. В. Каражас, Т. Н. Рыбалкиной и М. Н. Корниенко отечественных тест-систем — РИФ-РНИФ-ИФА — открывает реальные возможности выявления пневмоцистоза и изучения его клиники и этиологии.

а) Этиология. Систематическое положение пневмоцист, описанных впервые С. Chagas (1909 г.) и через три года выделенных Р. Delanoe в самостоятельный вид, длительное время не было четко определено. Дискуссия о принадлежности возбудителя к простейшим или грибам закончилась в 80-х годах прошлого столетия — на основании молекулярно-генетических исследований была бесспорно доказана принадлежность пневмоцист к дрожжеподобным грибам, занимающим промежуточное место между фикомицетами и высшими грибами.

Возбудителем пневмоцистоза человека является Pneumocystis jiroveci (старые названия Р. carinii, Р. carinii formae specialis Spanish hominis). Это название дано в честь чешского паразитолога Otto Jirovec, впервые представившего обзор мировой литературы по пневмоцистозу и собственные исследования, связанные со специфической легочной патологией у человека в Чехословакии.

Пневмоцисты, выделенные у животных, сходны с пневмоцистами людей, но отличаются по антигенной структуре.

Возбудитель обладает сравнительно невысокой устойчивостью по отношению к неблагоприятным факторам окружающей среды. Однако в отдельных экспериментальных и клинических исследованиях сообщается о возможности обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР-диагностики, сохраняющейся в течение 12 дней при комнатной температуре. Обычно же не возникает необходимости в проведении сложных дезинфекционных мероприятий. При общении с больными и носителями в стационарах, детских домах, в условиях домашней обстановки поверхности обрабатывают 0,5% раствором хлорамина и УФ-облучением в течение 30 мин.

б) Клиника пневмоцистоза. Пневмоцисты отличаются выраженной пневмотропностью, низкой вирулентностью и проявляют патогенное действие на фоне сниженного гуморального и клеточного иммунитета, что приводит к развитию пневмоцистной пневмонии.

Особенно большую роль играют нарушения в системе клеточных иммунных механизмов, поражение Т-лимфоцитов. Более 90% случаев пневмоцистоза наблюдается при снижении Т-хелперов (CD4+) в периферической крови (менее 200 клеток в 1 мл при норме 640-1360 клеток в 1 мл).

Диапазон клинических проявлений пневмоцистоза велик — от носительства, бронхита, ОРЗ до тяжелых интерстициальных пневмоний. У детей раннего возраста пневмоцистоз протекает как классическая интерстициальная пневмония с четкими стадиями патологического процесса.

Летальный исход наступает в результате асфиксии, возникающей при закупорке альвеол пенистой массой, образуемой возбудителем и содержащей большое число трофозоитов, ядерных телец, прецист и восьмиядерных цист. Последние удается легче обнаружить при микроскопии мазков-отпечатков легких.

На основании морфологических изменений при манифестном течении болезни выделяют три стадии поражения легкого: отечную (продолжительностью 7-10 дней), ателектатическую (до 4 недель) и эмфизематозную, продолжительность которой варьирует в больших пределах. В первой стадии на первый план выступают явления интоксикации — вялость, бледность, иногда диспептический стул; симптомы поражения легких выражены незначительно. Отмечается вздутие передне-верхних отделов грудной клетки, учащение дыхания до 50-70 в минуту. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной.

В третьей стадии состояние больного улучшается, уменьшается одышка, частота дыхания становится реже, но коробочный звук при перкуссии сохраняется длительно. Рентгенологически наиболее характерные явления завуалированного ватного легкого.

в) Источники инфекции, резервуары в природе. Пневмоцисты в естественных условиях выявлены у разных видов животных: домашних (свиней, коз, овец, крупного рогатого скота и др.), диких грызунов (крыс, полевок, сусликов, землероек, хорьков и др.) и лабораторных животных (белых мышей, крыс, золотистых хомяков и др.). Наиболее чувствительны к пневмоцистозу свиньи. Известны не только отдельные заболевания, но и вспышки пневмоцистоза у свиней.

Говоря об обнаружении пневмоцистоза в естественных условиях у разных видов животных, важно подчеркнуть, что пневмоцистоз человека, будучи в эволюционном плане зоонозом, в настоящее время по праву рассматривается как антропоноз — печальная привилегия человека. Все заболевания, зарегистрированные у человека, не имеют связи с животными, и эпидемический процесс в человеческой популяции подчиняется законам, характерным для антропонозных инфекций. Ни в одном из очагов пневмоцистоза человека — при внутрибольничных вспышках в разных типах стационаров, в закрытых организованных коллективах, семейных очагах, при вспышках, возникающих у взрослых с выраженными иммунодефицитами — ни в одном случае не было выявлено инфицирования от животных. Во всех без исключения случаях наблюдалось заражение от человека.

Источником инфекции являются как лица, страдающие манифестными формами инфекции, так и носители. Больные с тяжелыми пневмоцистными пневмониями — массивные источники инфекции, выделяющие при частом дыхании (до 100-150 дыхательных движений в минуту) большое количество пневмоцист. Но своевременная изоляция их несколько снижает эпидемиологическую опасность. Что касается носителей, то, несмотря на значительно меньшее количество выделяемых микроорганизмов, эпидемиологическая значимость их весьма существенна в силу широкого распространения носителей среди населения и выявления лишь незначительной части их, в основном в очагах пневмоцистоза.

Носительство — основная форма инфекционного процесса при пневмоцистозе, обеспечивающая сохранение возбудителя как биологического вида в природе.

Исследования, проведенные в различных регионах, показывают, что процент носителей среди здорового населения может достигнуть 75% в Москве, 73% в Йошкар-Оле, 88% в Гомеле. Пневмоцистоз нередко сочетается с такими инфекциями, как цитомегалия, респираторно-синцитиальная инфекция, Эпштейна-Барр инфекция. Считают, что не менее 3-10% здоровых лиц являются носителями пневмоцист.

г) Механизм передачи. Высказывавшееся на заре изучения пневмоцистоза мнение о возможности реализации воздушно-капельного и фекально-орального механизма передачи пневмоцистоза у человека давно закончились в пользу воздушно-капельной (аэрогенной) передачи. О воздушно-капельной передаче инфекции свидетельствуют:

• специфическая локализация патологического процесса в легких;

• выделение пневмоцист из отделяемого глубоких дыхательных путей;

• обнаружение ДНК возбудителя в воздухе стационаров различного типа при использовании метода ПЦР-диагностики;

• широта распространения инфекции среди пациентов во время внутрибольничных вспышек, групповых заболеваний в организованных коллективах;

• неэффективность мероприятий, направленных на разрыв фекально-орального механизма передачи;

• отрицательные результаты исследований фекалий на наличие пневмоцист.

В последние годы установлено наличие внелегочных локализаций пневмоцист — в надпочечниках, печени, селезенке, щитовидной железе и других органах и тканях, что говорит о тяжелом течении инфекции, но не о подключении к воздушно-капельной передаче пневмоцист.

Вертикальная передача пневмоцистоза встречается исключительно редко. Описанию внутрибольничных вспышек пневмоцистоза целесообразно предпослать данные эпидемиологического надзора за инфекцией.

- Читать далее "Эпидемиологический надзор за пневмоцистозом"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.1.2021