Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России остается напряженной и характеризуется ростом заболеваемости, утяжелением клинической структуры заболеваний, накоплением бациллярного ядра. Осложнилась эпидемическая обстановка по туберкулезу и среди медицинских работников. Туберкулез давно признан заболеванием, представляющим профессиональный риск для врачей, среднего, младшего и прочего обслуживающего персонала. Туберкулез у медицинских работников представляет не только медицинскую проблему, но и серьезную социальную проблему, так как приводит к потере трудоспособности квалифицированных кадров.

Медицинские работники, обеспечивающие выявление, диагностику, лечение и уход за больными туберкулезом, относятся к группе повышенного риска заболевания туберкулезом.

Постепенное снижение заболеваемости туберкулезом в период 70-80-х годов прошлого столетия позволило в 1992 г. достигнуть наилучших показателей заболеваемости по туберкулезу — 34,2 на 100 тыс. населения. Но даже в те «спокойные» по туберкулезу годы, заболеваемость среди работников противотуберкулезных учреждений (ПТУ) составляла 293,3 на 100 тыс., работающих в условиях профессиональной вредности (А. А. Примак, 1992).

Риск заболевания туберкулезом неоднозначен для работающих в системе учреждений противотуберкулезной службы. В этом плане наибольшей опасности подвергаются работники бактериологических лабораторий. Заболеваемость их туберкулезом в десятки раз выше, чем всего населения. Это обусловлено тем, что лаборанты работают в условиях контакта не только с больными туберкулезом, но и с живой патогенной культурой, смешанной патогенной неспецифической флорой. Снижение и стабилизация заболеваемости туберкулезом имело отрицательные последствия для бактериологической службы. В лабораториях значительно сократилось число опытных сотрудников, пропала настороженность к работе с инфицированным материалом, что привело к повышенному риску заражения туберкулезом.

Второе место по уровню заболеваемости туберкулезом занимают работники стационаров противотуберкулезных учреждений. Специфика работы фтизиатров, хирургов, необходимость длительное время проводить у постели больного создают угрозу заражения туберкулезом, причем, как правило, штаммами, устойчивыми к основным химиопрепаратам, что подтверждает внутрибольничный путь распространения инфекции.

В связи с тем что на стационарное лечение поступают преимущественно больные с активным туберкулезом, с деструкцией и бактериовыделением, медицинские персонал инфицируется патогенной культурой МВТ. Персонал хирургических отделений, анестезиолог и медсестра-анестезист во время операции и наркоза испытывают двойную профессиональную вредность. Прежде всего это воздействие выдыхаемых больным ингаляционных анестетиков, газов и вместе с ними микобактерий туберкулеза. Кроме того, хирург во время операции имеет непосредственный контакт с инфицированными патологическими тканями.

Таким образом, в стационарах противотуберкулезных учреждений медицинский персонал инфицируется аэрогенным и прямым контактным путем, что и обусловливает высокую заболеваемость туберкулезом.

На третьем месте по уровню заболеваемости туберкулезом находятся работники поликлинических подразделений ППД и работники патоморфологических отделений, заболеваемость их туберкулезом в 6-8 раз выше по сравнению с таковой у населения.

Так, в Свердловской области в 2001 г. отмечено, что заболеваемость сотрудников патологоанатомических отделений и бюро судебно-медицинской экспертизы в 6,8 раза превышает областной показатель заболеваемости по туберкулезу. Заражению туберкулезом персонала прозектур способствовали участившийся контакт с инфицированным МБТ материалом, недостаток средств индивидуальной защиты, несоблюдение режимов дезинфекции по туберкулезу, отсутствие контроля условий труда сотрудников.

Рост заболеваемости туберкулезом в России, в том числе деструктивными формами с бактериовыделением, значительно увеличивает профессиональный риск для медицинских работников ПТУ. В 1999 г. в Ульяновской области при общей заболеваемости туберкулезом 40,3 на 100 тыс. населения, заболеваемость медицинских работников в ПТУ составила 632,9 на 100 тыс. Среди заболевших туберкулезом 43,3% составили средние медицинские работники, 30% — врачи, младший медицинский персонал — 15%. Среди вновь заболевших каждый второй выявлен при обращении в общую лечебную сеть. Это объясняется тем, что профосмотры в среднем проходят не более 90% медицинских работников. Из впервые выявленных больных туберкулезом 36,6% не проходили флюорографическое обследование более года, 13,3% — более двух лет. В клинической структуре туберкулеза медицинских работников большую часть составлял инфильтративный туберкулез, с деструкцией легкого — 18,3% и бактериовыделением — 23,3%.

При оценке случаев туберкулеза у медицинского персонала ПТУ можно выделить ряд моментов, наиболее характерных для течения туберкулеза у пациентов, имеющих профессиональный анамнез. Возраст больных составляет от 18 до 45 лет, т.е. наиболее трудоспособный возраст, соответствующий стадии активного профессионального роста. Женщины составляют большинство среди лиц, заболевших туберкулезом, что отражает соотношение работающих в медицине. Заболевшие сотрудники ПТУ характеризуются сформированным отношением к работе с больными туберкулезом, страхом возможной лечебной неудачи, что приводит к быстрому возникновению у них субдепрессивных состояний, а иногда и к более серьезной психологической патологии (гипертрофированный страх). В клинической картине преобладают общие жалобы, чувство страха отмечено у всех пациентов.

В связи с нестабильной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу в стране, число больных с впервые выявленным туберкулезом из различных групп риска увеличивается. Среди них медицинские работники бактериологических лабораторий ПТУ, сотрудники стационаров, контактные с больными активным туберкулезом органов дыхания, лица из групп диспансерного учета поликлиник общей лечебной сети (ОЛС) и противотуберкулезных стационаров.

В Свердловской области показатель заболеваемости сотрудников ПТУ увеличился в 8 раз, а у работников бактериологических лабораторий стал в 30 раз выше, чем средний показатель по области. Положение усугубляется плохой материально-технической базой многих ПТУ области, что создает большие трудности в приведении к нормативам условий содержания больных и условий работы обслуживающего персонала. Кроме того, существующие бактериологические технологии способствуют продолжительному пребыванию врача-бактериолога и лаборанта в зоне высокого риска заражения. В 1994-1996 гг. областное НПО «Фтизиопульмонология» много внимания уделяло улучшению материально-технической базы бактериологических лабораторий, условиям труда, обучению кадров, разработке новых технологических операций. В результате проведения активных мероприятий, направленных на защиту персонала, в 1995 г. заболеваний среди сотрудников бактериологических лабораторий не отмечалось.

При изучении заболеваемости медицинских работников в Ярославской области установлено, что показатель заболеваемости в целом в 1992 г. составлял 28,0 на 100 тыс. населения, а показатель заболеваемости среди работников ПТУ более чем в 10 раз превышал его и составлял 341,9 на 100 тыс. медицинских работников ПТУ. Ухудшение эпидситуации в этом ПТУ отразилось и на росте заболеваемости туберкулезом в области в целом, показатель заболеваемости составил 68,8 на 100 тыс. населения. Показатель заболеваемости среди работников противотуберкулезных учреждений увеличился в два раза и составил 777,6 на 100 тыс. персонала ПТУ. По удельному весу медицинские работники, заболевшие туберкулезом, распределялись следующим образом: терапевты составили 25%, сотрудники бактериологических лабораторий — 16,7%, хирурги — 11%, заболеваемость врачей-анестезиологов, стоматологов и психиатров вместе составила 5%.

В Приморском крае отмечен значительный рост заболеваемости туберкулезом среди медицинских работников (252,1 на 100 тыс. человек в 2000 г. и 493,8 в 2001 г.). Заболеваемость туберкулезом медицинских работников в ПТУ в 2002 г. увеличилась в 3,5 раза и составила 1222,2 на 100 тыс. Этому способствовал профессиональный контакт с больными туберкулезом, постоянные стрессовые ситуации, длительный стаж работы во вредных условиях, снижение жизненного уровня, наличие сопутствующей патологии. Наибольшей опасности подвергаются работники бактериологических лабораторий. Второе место занимают работники стационаров ПТУ, на третьем месте работники поликлиник ПТД.

В работах различных авторов дана оценка продолжительности стажа работы в условиях повышенной вредности при заболевании туберкулезом.

Так, одни авторы указывают на стаж работы всех заболевших в условиях супервредности более 20 лет. Другие отмечают, что максимальная заболеваемость туберкулезом приходится на стаж работы 4-7 лет. В отчете Челябинского ПТД отмечено, что 71,7% заболевших сотрудников имели стаж работы менее 5 лет.

Заболеваемость туберкулезом медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети

Проблема туберкулеза у медицинских работников была бы освещена неполно без проведения анализа возникновения этой инфекции у медицинских работников ЛПУ общей лечебной сети. Особенностью, отражающей современную эпидемиологическую ситуацию, является значительный рост заболеваемости туберкулезом всех медицинских работников, а не только сотрудников ПТУ. К этому приводят постоянный контакт с потоком больных туберкулезом в ЛПУ, нарушения санитарно-гигиенических правил и нормативов, несоответствие рабочих мест и помещений санитарным нормам, недостаточная социальная защищенность медицинских работников.

Среди медицинских работников общей лечебной сети, заболевших туберкулезом, наибольший удельный вес приходится на персонал поликлиник районных больниц (ЦРБ). Обследование больных в сельской местности, главным образом при обращении в общую лечебную сеть, представляет большую угрозу медицинскому персоналу. Второе место среди сотрудников ЛПУ, болеющих туберкулезом, занимает персонал терапевтических отделений областных и краевых клинических больниц.

Одной из причин увеличения заболеваемости туберкулезом сотрудников ЛПУ является снижение роли профилактической флюорографии в выявлении туберкулеза. Контингенты противотуберкулезных диспансеров пополняются в основном пациентами, туберкулез у которых диагностирован в учреждениях общей лечебной сети. Так, в Москве в 1987 г. в соматических клиниках было выявлено 9% впервые заболевших деструктивными формами туберкулеза. В последние годы их количество составляет от 16 до 20%. Изучение историй болезни больных с впервые установленным активным туберкулезом легких показало, что у 28% из них туберкулез был диагностирован в общесоматических ЛПУ. При консультации врачом-фтизиатром больных в больницах скорой помощи туберкулез был выявлен сразу или заподозрен у 155 больных (33%) из 468, представленных на консультацию. У 94 (60,6%) из них был диагностирован активный туберкулез органов дыхания, у 53% — деструкция легочной ткани.

Повысилась роль ЛПУ и в выявлении бактериовыделителей. Так, в Томской области в результате обновления оборудования, повышения квалификации кадров, ужесточения контроля за качеством работы обнаружение микобактерий в лабораториях общей лечебной сети увеличилось более чем в 4 раза. В Ивановской области половина всех новых случаев бактериовыделения установлена в ЛПУ общей сети.

Медицинские работники ЛПУ контактируют с больными туберкулезом в период их первичного обращения, когда диагноз еще не поставлен (например, врачи-терапевты), или медицинские работники, оказывающие помощь больным, не знают, что они страдают активным туберкулезом (врачи-стоматологи) и др.

По данным отчетов ЛПУ г. Омска, больные туберкулезом составляют в пульмонологических отделениях 20%, в терапевтических — до 15% от числа всех поступивших пациентов. Учитывая данное обстоятельство, за каждым стационаром города закреплен опытный консультант-фтизиатр, который еженедельно консультирует и активно отбирает больных для перевода в ПТД. В 1996 г. удельный вес впервые выявленных больных туберкулезом в стационарах общего профиля составил 32%. В клинической структуре преобладала тяжелая патология — инфильтративные, диссеминированные формы, в том числе с бактериовыделением (68%). Эти больные являются источником инфекции как для медицинского персонала, так и для других больных в медицинских учреждениях с длительным пребыванием (психиатрические больницы, хосписы). Анализ заболеваемости туберкулезом медицинских работников в г. Омске показал, что за 4 года 74 медицинских работника взято на учет в связи с туберкулезной инфекцией, из них 16% составляли мужчины и 84% — женщины. Медицинский персонал ПТУ составил 19% от всех заболевших, работники учреждений общей лечебной сети — 75,7%, сотрудники санитарной и патологоанатомической служб — 5,3%.

Заболеваемость сотрудников противотуберкулезных диспансеров в 1996 г. составила 759,3 на 100 тыс., что превысило средний уровень заболеваемости более чем в 12 раз.

Из общего числа медицинского персонала заболевших туберкулезом врачей было 20,3%, среднего медицинского персонала — 48,6%, младшего — 14,8%. В отношении вспомогательного персонала следует учесть, что работники прачечных, котельных, административно-хозяйственной службы имеют весьма ограниченный контакт с больными и, по-видимому, заражаются туберкулезом вне больницы. Наиболее часто туберкулез возникает у сотрудников больницы скорой помощи, терапевтических и пульмонологических отделений стационаров. Анализ историй болезни показал, что медицинские работники несвоевременно проходят флюорографические обследование. Многие сотрудники не проходили осмотр более 1,5 лет. Во всех случаях отмечено отсутствие плановых курсов профилактической химиотерапии у персонала ПТУ.

Заболеваемость туберкулезом работников здравоохранения в Ярославской области с 1998 по 2002 гг. увеличилась на 43% (с 59 до 105 на 100 тыс. работающих в отрасли). При этом в ОЛС наблюдался более ускоренный рост заболеваемости (с 48 до 90 на 100 тыс. медработников, рост составил 46,7%), чем среди работников ПТУ (с 875 до 1235 на 100 тыс., т.е. 29,1%). В ЛПУ отмечалось более высокая заболеваемость у врачей (97,9 на 100 тыс.) по сравнению со средним медицинским персоналом (86 на 100 тыс.).

Приведенные выше данные позволяют считать туберкулез одной из ВБИ, представляющей высокий профессиональный риск для медицинских работников.

- Читать далее "Пневмоцистоз как внутрибольничная инфекция (ВБИ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.1.2021