В плане понимания эпидемиологии внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС) большое значение имеет вопрос о путях передачи инфекционного агента в условиях стационара. В отличие от «классического» сальмонеллеза, имеющего фекально-оральный механизм передачи с преимуществом пищевого пути, передача возбудителя внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС) в условиях ЛПУ реализуется за счет многих факторов.

а) Наиболее признанным является бытовой путь. Заражение в этом случае чаще всего происходит через общие предметы бытовой обстановки и ухода в палатных секциях, грязные руки медицинского и обслуживающего персонала, посуду.

В пользу реализации именно бытового пути передачи возбудителя в очагах внутрибольничного распространения сальмонеллезов свидетельствуют: постепенное развитие и длительное существование очагов, обнаружение сальмонелл в смывах с различных объектов в палатах и в других помещениях стационаров (склады белья, ванные комнаты, туалеты, коридоры и др.), а также с рук медицинского персонала.

По данным собственных исследований, частота положительных проб при проведении санитарно-микробиологических исследований с указанных объектов может составлять 3-7%.

б) Другой путь передачи — воздушно-пылевой. В настоящее время накопленный практический опыт эпидемиологического обследования очагов внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС) не только убедительно свидетельствует о его наличии, но и более того, в ряде случаев позволяет считать воздушно-пылевой путь инфицирования ведущим.

Впервые роль пылевого фактора передачи возбудителей внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС) была высказана Э. М. Новгородской (1957), К. Hughes (1957), N. Datta и соавт. (1960). В последующем были накоплены многочисленные данные в пользу реальной возможности воздушно-пылевого пути распространения инфекции в условиях детских стационаров. F. Sickenga (1964) подчеркивал особую опасность этого пути передачи сальмонелл для детей раннего возраста и ослабленных взрослых лиц.

В обоснование значимости аэрогенного пути передачи возбудителей приводится такой убедительный аргумент, как частое обнаружение сальмонелл в воздухе и пыли, собранной с различных поверхностей в палатах, где находятся больные.

в) Аэрозольный механизм передачи возбудителей сальмонеллеза может реализовываться двумя путями: при непосредственном проникновении возбудителя при вдыхании воздуха, содержащего пылевые частицы (аэрозольный) и через пищевые продукты, оказавшиеся инфицированными в результате попадания на них пылевых частиц, несущих сальмонеллы. Интересные данные, подтверждающие это положение, получены Ю. К. Рачковской и соавт. (1981). Они выделили S. typhimurium не только из воздуха в палате, но и из воды, оставленной на ночь в открытом стеклянном сосуде в той же палате.

Имеются данные о возможности передачи госпитальных штаммов сальмонелл (в частности, S. haifa) при помощи приточно-вытяжной системы вентиляции.

г) Известны внутрибольничные вспышки, возникающие в результате получения больными в рационе питания различных пищевых продуктов, оказавшихся загрязненными сальмонеллами (алиментарный путь передачи).

Отмечены вспышки внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС), во время которых возбудитель передавался через различную аппаратуру (эндоскопы, катетеры, дыхательные аппараты), которые по техническим причинам плохо поддаются дезинфекции.

Очень важным представляется вопрос о заражающей дозе возбудителя. Считают, что она может быть относительно невелика. В частности, пероральная заражающая доза, которую удалось количественно определить в ходе эпидемиологических обследований, при шести из двенадцати вспышек, вызванных сальмонеллами, была менее 10³ микроорганизмов.

Е. П. Ковалева, Л. Н. Милютина (1993) выделяют 5 типов вспышек внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС):
• вспышки антропонозного типа, вызванные госпитальными штаммами сальмонелл, с последующей бытовой передачей;
• вспышки антропонозного типа, связанные с инфицированием лекарственных форм, назначаемых через рот, и грудного молока;
• пищевые вспышки антропонозного типа, обусловленные загрязнением сальмонеллами различных продуктов (мясных, молочных, овощных) человеком. Инфицирование возможно на пищеблоке и вне его;
• классические пищевые вспышки зооантропонозного типа, возникающие в результате поступления на пищеблоки инфицированных пищевых продуктов животного происхождения, не подвергавшихся далее должной термической обработке, или заражения продуктов на пищеблоке при неправильном хранении сырой и готовой продукции;
• вспышки с воздушно-пылевой передачей.

Вспышки первого типа чаще обусловлены S. typhimurium, но могут быть вызваны S. enteritidis, S. heidelberg, S. haifa, S. virchow, S. muenchen, S. inf antis. Спектр выделяемых госпитальных штаммов расширяется, они характеризуются полиантибиотикорезистентностью, устойчивостью к воздействию факторов внешней среды.

Заражение чаще осуществляется через предметы бытовой обстановки, грязные руки, предметы ухода за больными. Источником возбудителя инфекции является человек: родильница, инфекционный процесс у которой не был выявлен своевременно; дети, заразившиеся от взрослых или своих сверстников-пациентов, а также медицинский персонал. Роль медперсонала в распространении сальмонеллезов возросла, по всей вероятности, в связи с тем, что эти лица не соблюдают гигиенического режима, забывают или не успевают мыть руки между проведением различных манипуляций при обслуживании больных.

Внутрибольничные вспышки первого типа растянуты во времени, что связано с эстафетной, бытовой передачей, малой инфицирующей дозой, более длительным инкубационным периодом (5-8 дней), трудностью исчерпывающего выявления источников (носителей). Динамика заболеваемости характеризуется постепенным началом, волнообразностью и торпидностью течения. Эпидемический процесс приобретает, как правило, тип хронической эпидемии, продолжаясь несколько месяцев, а иногда и лет, сопровождаясь периодическими подъемами и спадами заболеваемости. Течение эпидемий характеризуется неопределенным внутригодовым распределением, однако, как правило, интенсивность эпидемического процесса увеличивается в холодное время года (октябрь-апрель).

Второй тип вспышек обусловлен инфицированием жидких лекарственных форм (физиологический раствор, раствор глюкозы и др.), назначаемых per os. Фактором передачи может явиться сцеженное грудное молоко, не подвергшееся термической обработке, молочные смеси. Сальмонеллы, обладая большой потенцией роста, интенсивно размножаются после попадания в эти объекты, накапливаясь в больших количествах. Для вспышек этого типа характерно одновременное возникновение заболеваний у многих больных по типу гастроэнтерита, пищевого отравления. От больных выделяется один серовар (фаговариант, биовариант) возбудителя.

Третий и четвертый тип вспышек не всегда удается дифференцировать. Установить факт заражения продуктов на пищеблоке помогает тщательное эпидемиологическое расследование с использованием различных маркеров возбудителя. Пищевые вспышки, обусловленные поступлением на пищеблок инфицированных продуктов животного происхождения, чаще мяса, возникают при нарушении технологического процесса. В последние годы во многих странах мира, в том числе и в нашей стране, источниками возбудителя инфекции являются мясо птицы, яйца. Факторами передачи могут быть молочные продукты (молоко, сыр, творог и др.), рыба, салаты из овощей. Вспышки носят эксплозивный (взрывной) характер с вовлечением в эпидемический процесс лиц, объединенных условиями питания.

При пятом типе вспышки инфекция распространяется по вентиляционной системе.

Хронизации эпидемического процесса и формированию длительно существующих стойких очагов внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС) в стационарах для взрослых способствуют определенные факторы:
• условия полузамкнутого относительно постоянного коллектива с регулярным пополнением и сменой части пациентов;
• концентрация наиболее восприимчивого к инфекции контингента (секторы реанимационных и палатные секции хирургических отделений);
• резистентность к воздействию факторов внешней среды возбудителя инфекции;
• особенности питания, содержания и ухода за больными в условиях переуплотнения стационара;
• особенности организации лечебно-диагностического процесса, ухода за больными, уборки функциональных помещений в условиях значительного дефицита младшего и среднего медицинского звена, дезинфицирующих, моющих средств и санитарно-хозяйственного инвентаря;
• специфика клинического течения инфекции на фоне основной патологии пожилых пациентов;
• длительный инкубационный период болезни;
• меж- и внутристационарное перемещение больных и т.д.

В стационарах для взрослых в передаче инфекционного агента можно выделить три основных пути: воздушно-пылевой, бытовой и алиментарный. Следует отметить, что в условиях палатных секций все указанные пути могут действовать в равной степени с учетом контаминации объектов внешней среды, что приводит к значительному увеличению инфицирующей дозы и ускорению появления признаков манифестации инфекции. Однако, наряду с этим, при крупных вспышках (эпидемиях) каждый из указанных путей обладает определенной степенью эпидемической активности и самостоятельности, в соответствии с которыми до 60-70% возникающих в стационаре случаев сальмонеллеза можно соотносить с преимущественно воздушно-пылевым путем, 15-20% связать с бытовым и 10-15% с алиментарным.

В пользу возможной передачи возбудителя воздушно-пылевым путем свидетельствует ряд нижеперечисленных фактов.

1. Обнаружение S. typhimurium в воздухе секторов реанимационных отделений, палатных секций коечных отделений.

Данный факт косвенно подтверждался неоднократно проводимыми экспериментами, когда из стакана с питьевой водой, оставляемого открытым на 10-12 ч в палатах с больными сальмонеллезом или палатах с наиболее частыми случаями регистрации заболеваний, высевали возбудителя инфекции.

2. Специфика санитарно-гигиенических условий размещения пациентов.

Характеризуя данное положение, следует подчеркнуть, что во всех корпусах обследуемых стационаров приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением была малоэффективна, либо была не предусмотрена вовсе, вентиляционные решетки во многих палатах наглухо заклеивались, кондиционеры устанавливались в небольшом количестве палат (не более 5-7%), часть которых были неисправны и работали нерегулярно. Воздухообмен в палатах в основном проводился в теплое время года путем открытия окон и фрамуг. В холодное же время года окна, фрамуги и вентиляционные решетки обязательно заклеивались, что соответственно приводило к отсутствию воздухообмена, несмотря на требуемое регулярное проветривание палат не менее 3-4 раз в сутки.

Проводимые в динамике изменения параметров микроклимата палатных секций показали, что в течение года отмечались определенные колебания температурновлажностного режима. В теплое время, за счет естественной вентиляции температура воздуха в палатах отделений хирургии и реанимации была близка в среднем к температуре окружающей среды, составляя 21-23°С, влажность 50-75%. В холодное время, вследствие работы системы центрального отопления и отсутствия естественной и искусственной вентиляции, температура воздуха в палатных секциях достигала 25-28°С и выше, влажность 15-25%. Такие изменения микроклимата палат способствовали возникновению внутренних конвекционных потоков теплого воздуха от батарей центрального отопления, приводивших к значительному удлинению фазы аэрозоля, увеличению времени пребывания возбудителя во взвешенном состоянии и обеспечивающих перемещение инфекционного агента по воздуху.

Косвенно подтверждает данную версию увеличение частоты выявляемости катаральных явлений и уменьшение доли кишечного компонента в клинике тяжелых форм заболевания и генерализованных проявлений сальмонеллеза. В этой связи немаловажен и другой показатель — до 1/4 всех выявленных манифестных форм заболевания протекали с признаками генерализации инфекции.

Другим косвенным доказательством этой версии является тот факт, что значительная часть заболевших сальмонеллезом в стационаре (60-70%) не получала энтерального питания. Пациенты находились полностью на парентеральном питании по причине тяжести основного заболевания или нахождения в периоде после обширных полостных вмешательств, преимущественно на органах брюшной полости.

3. Рассматривая воздушно-пылевой путь передачи возбудителей, следует возможным предполагать два варианта инфицирования:
• путем непосредственного попадания сальмонелл в воздушно-дыхательный тракт с последующим развитием воспаления в нем и генерализации инфекции;
• путем попадания возбудителя в ротоносоглотку с дыханием, заглатыванием инфицированной слюны и слизи (что часто связано с лежачим положением пациента) и развитием впоследствии типичной гастроинтестинальной формы инфекции.

4. Важным звеном в доказательстве роли воздушно-пылевого пути является наличие впервые выявленного свойства госпитальных штаммов S. typhimurium — IgA-протеазной активности (В. Г. Акимкин, В. М. Бондаренко, 1998), а также повышенной антилизоцимной активности возбудителя. Указанные свойства (наряду с высокой адгезивностью и инвазивностью) — свидетельство высокой патогенности госпитальных штаммов сальмонелл для крайне ослабленных пациентов, что в значительной степени обусловлено выраженным ингибирующим действием факторов вирулентности возбудителя на защитные механизмы местного иммунитета.

Тяжесть основного заболевания и состояния больных, пожилой и старческий возраст пациентов, высокая инвазивность и вирулентность возбудителей инфекции, преобладание воздушно-пылевого пути передачи позволяет предполагать низкую заражающую дозу возбудителя, предположительно от одного до нескольких десятков микробных тел.

5. Подтверждением преобладания воздушно-пылевого пути передачи и его активизации в холодное время года является общая динамика заболеваемости в стационаре. Она характеризуется значительным подъемом заболеваемости манифестными формами сальмонеллеза, что нельзя объяснить действием низкоактивного, постоянно «работающего» бытового пути передачи или спонтанно действующего алиментарного пути. Динамика заболеваемости в наиболее неблагополучных отделениях в целом повторяла динамику заболеваемости в стационаре, в известной степени определяя ее. Следует, поэтому, отметить, что наиболее активное действие воздушно-пылевого пути отмечалось именно в хирургических и реанимационных отделениях стационара в силу указанных ранее эпидемиологических особенностей категорий пациентов, специфики лечебно-диагностического процесса и санитарно-гигиенических параметров размещения больных.

Доказательством вероятности бытовой передачи возбудителя могут являться следующие факты:
• результаты санитарно-бактериологических исследований свидетельствуют о наличии возбудителей инфекции на объектах внешней среды палат (подоконниках, тумбочках, кроватях, стенах палат и т.д.), личных предметах больных (кружки, ложки, стаканы и т.д.). Проведенные исследования свидетельствуют о достаточно высокой контаминации рук и специальной одежды медицинского персонала в процессе выполнения функциональных обязанностей;
• в ряде процедурных и перевязочных отделений обнаружена контаминация возбудителем инфекции части используемого при перевязках хирургического инструментария, диагностической и лечебной аппаратуры. Кроме того, установлены факты выделения монокультур S. typhimurium из гнойного отделяемого ран в титрах более 10⁵ в 1 мл, что свидетельствует об их этиологической значимости в развитии воспалительных процессов. Это позволяет выделить артифициальный путь передачи инфекции, действующий в рамках бытового;
• выявлена прямая корреляционная зависимость частоты положительных находок сальмонелл при проведении санитарно-бактериологических исследований в отделениях от уровня заболеваемости пациентов, что свидетельствует об интенсивной контаминации возбудителем инфекции внешней среды больными внутрибольничным сальмонеллезом (ВБС). С учетом устойчивости и длительности сохранения возбудителя в палатных условиях это указывает на важную роль «госпитальной среды» как фактора, способствующего хронизации эпидемического процесса в стационарах и формированию стойких эпидемических очагов. «Госпитальная среда» является важным постоянно существующим эпидемическим звеном даже в периоды спада заболеваемости манифестными формами или полным отсутствием ее регистрации, сохраняя потенциальную опасность возможности бытовой или воздушно-пылевой передачи этиологического агента и активизации эпидемического процесса;
• важным подтверждением возможности реализации бытового пути передачи служит выраженная палатная очаговость. В наиболее поражаемых хирургических отделениях практически все заболевания (80-90%) регистрировались в нескольких определенных палатах, которые составляют 10-15% от всей коечной емкости отделения. Очень часто наблюдались случаи выявления заболевших через 3-7 суток на тех же койках, с которых были переведены больные сальмонеллезом, если постельные принадлежности не подвергались камерной дезинфекции. Этот факт является доказательством возможности как бытового, так и воздушнопылевого пути передачи S. typhimurium, • корреляция уровня заболеваемости медицинского персонала с показателями заболеваемости среди пациентов отделений и их структура по профилю профессиональной деятельности, где уровень инфицированности определялся длительностью пребывания сотрудника в активно действующем очаге и степенью непосредственного контакта с инфекционным больным или заразным материалом.

Следует отметить, что инфицирование пациентов алиментарным путем могло происходить с употреблением контаминированной нищи в двух возможных вариантах — без подроста возбудителя и с учетом этого фактора. В этом отношении все определялось временем от момента инфицирования пищи возбудителем до ее употребления (с учетом контаминации палатных секций и нахождения возбудителя в воздухе попадание микроорганизма в готовую пищу происходило, как правило, в первые минуты внесения блюд в палату), общим состоянием макроорганизма, его индивидуальными защитными свойствами. Данный путь передачи в достаточной степени типичен для хирургических и реанимационных отделений, имеющих палатный режим и укомплектованных лежачими больными, составляющими 60-100% в структуре пациентов ряда отделений.

Другим вариантом инфицирования пациентов этим путем служит зондовое питание, используемое в лечении 30-40% пациентов, требующих интенсивной терапии. Данный вариант наиболее характерен для пациентов реанимационных отделений и во многом определяется его спецификой. Сухую смесь для зондового питания разводят ex tempore рядом с кроватью пациента, как правило, для нескольких больных. Температура подготавливаемой смеси 35-45°С. При высокой степени инфицированности воздушной среды палат достаточно быстро происходит попадание возбудителя в емкость с подготовленной смесью, которая является хорошей питательной средой и имеет оптимальный температурный режим для его размножения. С учетом последовательности и длительности кормления нескольких пациентов, как правило, одной и той же медицинской сестрой, может пройти от 30-40 мин до 1 ч и более, что позволяет размножиться возбудителю. Нарушения норм санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима медицинским персоналом при обслуживании пациентов, режима мытья и дезинфекции рук и посуды при подготовке зондового питания, регулярной обработки назогастроинтестинальных зондов являются дополнительными факторами риска инфицирования пациентов.

Действие подобного пути передачи инфекции может в ряде случаев сопровождаться определенным повышением уровня заболеваемости на фоне относительно торпидного течения хронической эпидемии и спада ее активности, однако в этом случае должна быть прослежена четкая эпидемиологическая связь. В ряде ситуаций в результате действия алиментарного пути передачи инфекции может наблюдаться повышение уровня заболеваемости внутрибольничным сальмонеллезом (ВБС).

Таким образом, для внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС), вызываемого госпитальными штаммами S. typhimuriит, характерно многообразие факторов и путей передачи инфекционного агента. Несмотря на тесное и сложное их взаимодействие, каждый из них обладает относительной самостоятельностью в рамках конкретного стационара, подтверждаемой результатами санитарно-микробиологических исследований, динамикой заболеваемости, клиническими особенностями и формами ее проявления.

В течение хронической эпидемии внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС) действию каждого из путей передачи отводится определенная роль и значимость в ее различные периоды. Если на этапе начала эпидемии и формирования стойкого эпидемического очага сделать однозначно это достаточно непросто, то в последующем следует возможным предполагать преимущественное действие воздушно-пылевого пути передачи, объясняющего более половины возникающих случаев заболеваний. Изменение активности этого пути позволяет в значительной мере объяснить цикличность характера динамики эпидемического процесса внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС) в стационаре.

Активность действия бытового пути передачи, как правило, остается неизменной в течение всего эпидемического года и его роль наиболее значима в периоды спада и отсутствия заболеваемости манифестными формами, что и обеспечивает поддержание эпидемического процесса.

Алиментарный путь неразрывно связан с рассмотренными путями передачи, конечным фактором передачи которого является пища. Действие его также не претерпевает серьезных изменений активности в течение эпидемического года и зависит в большей степени от определенных нарушений организации и санитарно-гигиенических норм кормления пациентов и питания сотрудников в отделениях. Динамика заболеваемости, обусловленная действием этого пути передачи, не имеет существенных различий с динамикой проявлений эпидемического процесса при бытовом пути, однако в ряде ситуаций может носить вспышечный характер. Тем не менее роль и значение бытового и алиментарного пути передачи на этапе развития эпидемии при отсутствии действия воздушно-пылевого пути не велика. Свидетельством этому является низкий уровень заболеваемости манифестными формами или ее полное отсутствие в теплые летние месяцы года (межсезонный период), несмотря на наличие предрасполагающих факторов внешней среды.

Особо следует подчеркнуть роль и значение «госпитальной среды» в реализации путей передачи, поддержании и хронизации эпидемического процесса. Значение ее тесно связано со свойствами самого возбудителя инфекции, которые обеспечивают его высокую устойчивость к воздействиям факторов внешней среды и, как следствие, возможность длительного сохранения на объектах и в пыли палатных секций без потери вирулентных свойств.

- Читать далее "Роль медицинского персонала в эпидемических очагах внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.7.2020