Сальмонеллезу как внутрибольничной инфекции присуще явление «нозопаразитизма», т.е. ассоциация его с инфекционными и неинфекционными заболеваниями, чаще всего онкологическими, гематологическими и другой хронической патологией органов и систем. В возникновении нозопаразитической формы сальмонеллеза основная роль отводится развитию у больных иммунодефицита.

Клинические проявления внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС) многообразны. Они определяются возрастом больных и их преморбидным фоном, характером, тяжестью и фазой предшествующих заболеваний, путем инфицирования сальмонеллами и массивностью инфицирующей дозы. На тяжесть течения болезни и ее исход влияют свойства возбудителей, сроки постановки диагноза и начала адекватной терапии, активность выявления заболевших.

Одной из современных тенденций внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС) в РФ является значительное ежегодное увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре заболеваемости этой инфекцией. Клиническая картина у таких пациентов характеризуется острым, бурным началом заболевания, высокой продолжительной лихорадкой, с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта в виде гастроэнтероколита на фоне выраженной интоксикации. Боли в животе у пожилых пациентов чаще носят разлитой характер. Стул частый жидкий, водянистый (5-10 раз в сутки) с примесью слизи и иногда крови, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику с дизентерией. Частота стула и продолжительность дисфункции кишечника (9-10 дней) находятся в прямой зависимости от возраста больных. Значительно чаще наблюдается реконвалесцентное бактерионосительство (до 26%).

Такие симптомы, как снижение аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, гепатоспленомегалия, наблюдаются чаще и продолжаются дольше, нежели у молодых пациентов. Более выражены симптомы интоксикации — общая слабость, головокружение, бессонница, чувства ломоты в теле, боли в суставах и мышцах. Нередко регистрируют поражение сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Кроме того, у ряда больных имеет место нарушение почечной гемодинамики. У лиц старшей возрастной категории часто отмечают генерализацию инфекции с образованием метастатических очагов с атипичной локализацией (артриты, менингиты, абсцессы печени, остеомиелиты и др.). Практически у всех больных отмечают выраженные изменения микрофлоры кишечника. В крови отмечают лейкопению, лимфопению, анэозинофилию, повышенную СОЭ. Летальность от сальмонеллеза выше, непосредственной причиной смерти являются высокая интоксикация и сердечно-сосудистая недостаточность.

Продолжительность пребывания в стационаре лиц пожилого возраста с локализованными формами сальмонеллеза увеличивается на 3-5 недель.

а) Клиническое течение генерализованных форм сальмонеллеза, вызванного госпитальными штаммами, отличается упорством течения, лихорадкой, интоксикацией, интенсивными головными болями, головокружением, гепатолиенальным синдромом и только в 35% случаев наблюдается дисфункция кишечника. Заболевания протекают по типу сепсиса, септикопиемии и паратифов с формированием вторичных гнойных очагов. У ряда больных отмечается развитие тромбов, тромбоартериитов, поражение почек. На фоне пестроты изменений периферической крови у лиц пожилого возраста отмечается выраженная лимфопения. Летальность септической формы до сих пор приближается к 100%.

В последние годы (1994-2002 гг.) обращает на себя внимание изменение показателей летальности, которые возросли до 1-3,2% по сравнению с 0,79% в 1985-1989 гг.

Возраст умерших колеблется от 69 до 85 лет. Тяжелые соматические заболевания, в основе которых имели место расстройства гемодинамики, микроциркуляции, тканевая гипоксия, полиорганная недостаточность, еще более усиливающаяся интоксикацией и обезвоживанием, ДВС-синдромом, приводили к развитию инфекционно-токсического или гиповолемического шока и гибели больных. В других случаях прогрессирующая сердечно-легочная недостаточность явилась причиной смерти больных уже в периоде реконвалесценции сальмонеллеза. Летальные исходы наблюдались независимо от серовара возбудителя.

В последние годы все чаще появляются данные о возникновении у больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, различных клинических форм сальмонеллезной инфекции. Одним из первых сообщений является описание W. Louthrenoo (1993) 2 клинических случаев септического артрита с поражением крупных суставов (плечевой, локтевой и др.) у ВИЧ-инфицированных больных. Из аспиратов содержимого суставов в одном случае была получена культура S. cholerae suis, в другом — S. enteritidis.

R. Manfredi и соавт. (1994) представили клинические и микробиологические данные о 21 больном ВИЧ-инфекцией, осложненной по крайней мере одним приступом энтеритического или системного сальмонеллеза. Из крови и стула больных были выделены 5. typhimurium (у 7), S. bovis (у 1). Все изоляты (кроме 3 штаммов S. enteritidis) были чувствительны к антибиотикам, обычно применяемым для лечения сальмонеллеза. Все больные имели серьезные нарушения клеточно-управляемого иммунитета, и у 14 из них был ранее установлен диагноз СПИДа.

Ruben Gruenewald и соавт. (1994) рассмотрено течение сальмонеллезной инфекции у 196 ВИЧ-инфицированных и 421 не инфицированных ВИЧ жителей Нью-Йорка. У зараженных ВИЧ выявлена септицемия, которая отмечалась в 4 раза чаще, чем у неинфицированных, поражение нескольких органов — в 9 раз, гастроэнтерит -в 3,6 раза, заражение мочевых путей — в 2,5 раза. Наиболее частым сероваром сальмонелл, поражающих не зараженных ВИЧ жителей Нью-Йорка, явились S. enteritidis, для ВИЧ-инфицированных — S. typhimurium.

Таким образом, имеющиеся сведения позволяют с определенной уверенностью утверждать, что в современных условиях внутрибольничный сальмонеллез (ВБС) является оппортунистической инфекцией для ВИЧ-инфицированных больных. Возможность заражения, развития болезни и патогенетические механизмы внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС) тесно связаны со значительной иммуносупрессией, обусловленной действием ВИЧ на организм пациента.

Для выделения форм и клинических вариантов течения внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС) используется единая классификационная схема, разработанная с учетом клинико-патогенетических принципов в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Минздрава СССР.

В клинических проявлениях внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС) преобладающей является гастроинтестинальная форма (до 75%). В ее структуре превалируют два клинических варианта — гастро-энтеритический (до 40%) и гастроэнтероколитический (50-55%). Гастритический вариант заболевания самостоятельно встречается довольно редко — 4-5%.

Генерализованная форма отмечается у 20-25% заболевших сальмонеллезом пациентов, среди которой превалирует тифоподобный вариант течения инфекции (70%). Доля септикопиемического варианта в проявлениях генерализованной формы составляет до 30%.

Инкубационный период заболевания составляет в среднем 3-7 суток.

б) Гастроинтестинальная форма начинается, как правило, остро и характеризуется явлениями общей интоксикации и симптомами поражения желудочно-кишечного тракта. В этот период отмечают тошноту, слабость, головную боль, рвоту, боли в животе, гипертермию тела, ознобы, ломоту и боли в суставах.

Характерные для поражения желудочно-кишечного тракта признаки наиболее отчетливо проявляются на 2-е-3-и сутки болезни.

Поражение желудочно-кишечного тракта занимает центральное место в клинике этой формы сальмонеллеза. Диарея является основным и постоянным симптом. Первоначально испражнения носят каловый характер, в разгар заболевания становятся обильными, водянистыми с макроскопическими примесями слизи. У части больных стул имеет зеленоватую окраску, без патологических примесей.

Частота дефекаций на высоте заболевания достигает 7-10 раз в сутки, хотя у некоторых больных, она может быть 20 и больше раз в сутки. Сроки нормализации стула зависят от степени тяжести клинических проявлений сальмонеллеза и составляют от 4 суток до 3 недель и более.

в) Клинический вариант гастроинтестинальной формы определяется соотношением выраженности гастроэнтеритического и колитического синдрома. Преобладание симптомов колита позволяет выделять гастроэнтероколитический вариант течения болезни.

При этой форме заболевание чаще начинается с симптомов поражения желудочно-кишечного тракта и развитием в последующем симптомов интоксикации. На 2-е-3-и сутки появляются боли по ходу толстого кишечника, в нижней половине живота, в области сигмовидной кишки. В ряде случаев они принимают схваткообразный характер и бывают связаны с актом дефекации. Стул в таких случаях водянистый или кашицеобразный, иногда с примесью слизи и крови. При пальпации живота болезненность отмечается по всему животу и наряду со спазмом, чувствительностью сигмовидной кишки четко определяется расширенная урчащая слепая кишка. При вовлечении в патологический процесс дистальных отделов толстой кишки заболевание принимает течение, сходное с дизентерией.

У пациентов с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза возможно развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, проявляющейся головокружением, одышкой, тахикардией, цианозом, коллапсом. Чаще эти явления наблюдаются у лиц старше 65 лет. Развитию сердечно-сосудистой недостаточности также способствуют гиповолемия, повышенная вязкость крови, метаболический ацидоз, потеря электролитов.

Вследствие токсико-инфекционного влияния на почки отмечается альбуминурия, лейкоцитурия, микрогематурия. В связи с развившейся гиповолемией и недостаточностью сердечно-сосудистой деятельности у части больных наблюдаются явления олигурии, иногда симптомы почечной недостаточности с азотемией.

Характеризуя клинику гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, вызываемой госпитальным штаммом S. typhimurium, следует отметить появление воспалительных явлений со стороны верхних дыхательных путей, в отдельных случаях - фарингиты, ларинготрахеобронхиты, редко пневмонии.

Для сальмонеллеза характерным является умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Гастритический вариант встречается в самостоятельном виде очень редко. Такой вариант отмечается преимущественно у соматически практически здоровых пациентов и сотрудников стационара в начале эпидемий и объясняется, по-видимому, пищевым путем заражения.

г) Генерализованные формы. При тифоподобном варианте инфекции у 90% пациентов отмечается острое начало, чаще с ознобом. У 60-70% таких больных начало болезни сходно с течением гастроинтестинальной формы. Через 2-3 дня явления гастроэнтерита, как правило, купируются, но лихорадочная реакция остается, и нарастают симптомы общей интоксикации. Однако у 35-40% пациентов отмечается острое начало заболевания без предшествующих желудочно-кишечных расстройств.

При обоих вариантах начала болезни состояние пациентов напоминает клинику брюшного тифа.

У больных с тифоподобным вариантом течения сальмонеллеза достаточно часто наблюдаются симптомы поражения центральной нервной системы, выражающиеся в интенсивных головных болях и головокружениях, нарушении сна. Боли в суставах, пояснице, мышцах отмечаются у 40-50% больных.

Для данного варианта заболевания характерна более длительная гипертермия тела. У большинства пациентов температура снижается ускоренным лизисом и нормализуется на 10-14-е сутки.

Экзантема наблюдается с 5-го по 18-й день болезни почти у половины пациентов. Сыпь в большинстве случаев бывает скудной, розеолезного характера, располагается на коже боковых поверхностей груди, на животе и встречается чаще у больных со среднетяжелым и тяжелым течением болезни.

Увеличение печени наблюдается у60-65% больных, селезенки—у 40%. Расстройства желудочно-кишечного тракта регистрируются редко. Результаты бактериологического исследования положительны в 92-95% случаев, гемокультуру выделяют у 52-55% пациентов. Серологическая подтверждаемость диагноза составляет 91-95%. Летальность при заболевании данным клиническим вариантом достигает 10—12%.

Септикопиемический вариант внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС) начинается, как правило, остро с явлений гастроэнтероколита с преобладанием симптомов общей интоксикации.

Течение заболевания ациклическое, характеризуется длительной волнообразной лихорадкой гектического характера продолжительностью 17-46 дней. После короткого начального периода развивается картина септикопиемии с подострым, затяжным, хроническим течением.

Выражены явления общей интоксикации: головная боль, ознобы, проливные поты, бессонница, потеря аппетита, слабость. Отмечают поражения желудочно-кишечного тракта, гепатоспленомегалию, возможна желтуха. При осмотре кожных покровов у всех больных выявляют бледность, нередко — розеолезно-петехиальную экзантему.

Клиника септикопиемического варианта сальмонеллеза во многом определяется течением основного заболевания пациента и характером поражения внутренних органов вследствие развития гнойных метастазов. Развитие ВБС происходит, как правило, на фоне крайне тяжелой основной патологии, среди которой онкологические поражения внутренних органов составляет до 70-80%, и во всех случаях характеризуется формированием абсцессов внутренних органов или воспалением его полостей.

Бактериологическое подтверждение диагноза при септикопиемическом варианте сальмонеллеза составляет 95-99%. Копрокультуру выделяют у 80-90% пациентов, гемокультуру — у 60-65%. Серологически диагноз подтверждается в 90-93% случаев. Летальность при этом клиническом варианте может достигать 38-40%.

Отмечено большое количество случаев атипичного течения внутрибольничного сальмонеллеза (ВБС) (до 10% среди общего количества). Выявлены случаи остеомиелитов, артритов, плевритов, пиелитов, нефритов и менингитов сальмонеллезной этиологии. Реже встречаются абсцессы почек, печени, селезенки и даже щитовидной железы. Все указанные клинические варианты очаговых (изолированных) проявлений ВБС протекают при полном отсутствии сопутствующих симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта и во многом являются неожиданными для клиницистов с точки зрения этиологии заболевания.

Считаем целесообразным внести дополнения в существующую классификацию и выделить в рамках генерализованной формы внутрибольничной сальмонеллезной инфекции вариант очагового (изолированного) септикопиемического сальмонеллеза.

Таким образом, для ВБС характерно многообразие форм и клинических вариантов проявления инфекции, тяжесть течения и прогноз которых во многом определяют состояние макроорганизма и характер сопутствующей патологии.

- Вернуться в оглавление раздела "Медицинская микробиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.7.2020