Сепсис относится к категории вечных проблем, так как во все времена, как в доантибиотиковую эпоху, так и после открытия антибиотиков и внедрения их в практическую медицину, являлся одной из главных причин летальности при инфекционных поражениях организма. Летальность, значительно снизившаяся в первые годы широкого применения антибиотиков (в основном пенициллина), к 70-м годам прошлого столетия вновь достигла почти доантибиотикового уровня (50-60%), что, по-прежнему, обусловливает актуальность изучения сепсиса как важной научно-практической проблемы медицины. К настоящему время в этиологии заболеваний инфекционного характера существенно увеличилась доля условно-патогенной, в том числе внутригоспитальной, микрофлоры.

В связи с этим довольно широкое распространение получил внутрибольничный (госпитальный) сепсис: хирургический, гинекологический, терапевтический и др. Ни одно медицинское лечебное учреждение сегодня не застраховано от риска возникновения сепсиса у пациентов в процессе их современного обследования и лечения. Этот ятрогенный сепсис стал особенно часто возникать вследствие широкого применения инвазивных процедур, длительного использования постоянных сосудистых и мочевых катетеров и т. д. («манипуляционный» сепсис), а также интенсивного использования иммунодепрессантов или лекарственных средств, побочным эффектом которых является снижение иммуногенной резистентности организма («лекарственный» сепсис).

Выделяют также тонзилогенный, отогенный, одонтогенный, урогенный, генитальный, легочный, кишечный, ожоговый и другие виды сепсиса. Необходимо отметить, что в диагнозе, особенно патологоанатомическом, большинство приведенных названий сепсисов употреблять не рекомендуется. Отметим также, что в МКБ-10 внесены лишь послеродовый сепсис (код 085), бактериальный сепсис новорожденных (Р36.0 — Р36.1) и варианты ятрогенного сепсиса.

Мировая практика показывает, что высокая летальность при сепсисе вовсе не является неизбежной, фатальной. Установлено, что у одного и того же контингента больных летальность от сепсиса колеблется в очень широком диапазоне, иначе говоря — она связана не с объективной неизлечимостью данной формы патологии, а, очевидно, с просчетами в диагностике и оказании лечебной помощи больным в целом. По-видимому, такая ситуация обусловлена прежде всего тем, что больные сепсисом рассеяны по лечебным учреждениям различного профиля: хирургическим, терапевтическим, инфекционным и т.д.

В связи с этим его диагностикой и лечением вынуждены заниматься врачи разных специальностей, что предопределяет неоднозначность их взглядов на эту сложную проблему. В эпоху вынужденной, безусловно, необходимой специализации у сепсиса не оказалось «своего куратора» — сепсисолога (за исключением, пожалуй, специалистов такого рода среди хирургов, гинекологов и неонатологов). Иначе говоря, каждый врач имеет шанс «случайно» столкнуться с проблемой сепсиса, и именно поэтому должен по крайней мере проявлять настороженность в отношении возможности его развития, уметь использовать рекомендуемые критерии ранней диагностики и современные принципы лечения этой тяжелой формы патологии.

Как известно, за последние 2-3 десятилетия в медицинском мире произошли события революционного характера, которые внесли принципиальные изменения в понимание патогенеза самых различных болезней на молекулярно-клеточном уровне. Естественным образом большие достижения биологии и медицины предопределили наступление нового этапа в изучении проблемы сепсиса.

Современный взгляд на сепсис характеризуется ревизией устоявшихся, традиционных терминов и понятий, имеющих непосредственное отношение к данной форме патологии.

Прежде всего это касается самого понятия «сепсис». До последнего времени, несмотря на многовековую историю изучения сепсиса, фактически не было сформировано общепринятого представления о его сущности, отсутствовали согласованные критерии его классификации и ранней диагностики. По-прежнему остаются разногласия во взглядах на принципы и методы лечения этой тяжелой формы патологии.

Появление определенной упорядоченности в представлениях о сепсисе связано с решениями Чикагской международной согласительной конференции Американской ассоциации пульмонологов и Общества специалистов критической медицины, состоявшейся в 1991 г. Эти решения получили признание в десятках стран мира, включая Россию. На этой конференции были унифицированы термины и понятия, относящиеся к проблеме сепсиса; введены новые понятия «синдром системного воспалительного ответа» — SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) и «синдром системного противовоспалительного ответа» — CARS (Compensatory Anti-Inflammatory Response Syndrome), автором которых является Roger С.

Bone — выдающийся североамериканский клиницист и исследователь сепсиса и септического шока. Предложено использовать единый перечень форм патологии для характеристики критических состояний организма: SIRS, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности. В контексте данных решений сепсис был определен как синдром системного воспалительного ответа на инвазию различных инфекционных агентов.

Принципиальная новизна современной концепции сепсиса заключается в том, что его патогенез и развитие «септических» органо-системных повреждений обусловлены в основном чрезмерной экспрессией и генерализованным распространением из первичного очага инфекции медиаторов системной воспалительной реакции (прежде всего цитокинов). В контексте этого представления выраженная септицемия/ эндотоксинемия является, по-преимуществу, лишь инициальным этиологическим фактором развития септической формы СПОН (сепсис-индуцированного СПОН).

Проникшие в организм патогенные микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности (экзо- и эндотоксины) распознаются семейством Toll-подобных рецепторов (эти рецепторы расположены на клеточных мембранах различных клеток — моноцитов/макрофагов, нейтрофилов и других), которые запускают механизм образования цитокинов. Ключевыми цитокинами-медиаторами септической формы СПОН являются фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-а; англ., Tumor Necrosis Factor-alpha; TNF-a) и интерлейкин-1 (англ., Interleukine-1; ИЛ-1), массивный выброс которых из моноцитов, макрофагов, нейтрофилов и других клеток провоцируется инфекционными факторами. Изолированное введение в организм хотя бы одного из этих цитокинов без участия каких-либо микроорганизмов дает полную клиническую картину, характерную для сепсиса.

Примечательно, что за счет связывания или блокирования избытка TNF-a и ИЛ-1, например специфическими антителами, можно снять большинство явлений острого инфекционного поражения и предотвратить развитие септического шока. Цитокины опосредуют свое действие путем активации ядерного фактора транскрипции каппа В (англ., Nuclear Factor kappa-B, NF-kB). Последующие за активацией NF-kB и других транскрипционных факторов изменения генетической программы детерминируют стимуляцию синтеза ранних цитокинов, а затем — второй волны (поздних) цитокинов и других медиаторов системной воспалительной реакции.

Медиаторы вызывают многообразные метаболические и функциональные изменения в организме, манифестирующие развитие септической, а также и других (асептических) форм СПСШ. В генезе острой сосудистой недостаточности — одного из основных патогенетических компонентов этого синдрома — особая роль отводится оксиду азота, концентрация которого может увеличиваться в десятки раз в результате стимуляции макрофагов TNF-a, ИЛ-1 и другими факторами. Установлено, что введение N0 экспериментальным животным может приводить к состоянию, имитирующему сепсис. Одним из основных патогенетических компонентов этой формы патологии является нарушение микроциркуляции, которое вначале приводит к развитию системной капиллярно-трофической недостаточности, а затем детерминирует формирование синдрома полиорганной недостаточности.

«Удар волны» медиаторов воспаления, а также, разумеется, инфекционных токсинов принимают на себя легкие — биохимический фильтр крови на пути к головному мозгу, что приводит к их повреждению, или, согласно современной номенклатуре, развитию синдрома острого повреждения легких (СОПЛ), который рассматривается в качестве «типового лидера» (pace-maker) синдрома полиорганной недостаточности.

Комплекс факторов, составляющих патогенетическую основу многообразной клинической симптоматики СПОН, включает в себя острую дыхательную недостаточность (генерализованная гипоксия), нарушение микроциркуляции (капиллярно-трофическая недостаточность), эндотелиальную дисфункцию (нарушение регуляции просвета сосудов и системы гемостаза), энтеральную недостаточность (синдром кишечной аутоинтоксикации, синдром мальабсорбции), изменения метаболизма (синдром гиперметаболизма, синдром «аутокатаболизма»), энцефалопатию (расстройства функции ЦНС).

Исходя из этого представляется совершенно очевидным следующее положение: проведение антибактериальной и противоинфекционной антитоксической терапии не может обеспечить восстановление жизнедеятельности организма в условиях развития СПОН. Эффективное ведение септического больного с системными расстройствами требует не только ликвидации очага инфекции, если таковой имеется, но и воздействия на перечисленные патогенетические факторы СПОН.

- Читать далее "Иммунологические аспекты и системный неспецифический ответ организма при развитии сепсис-индуцированного синдрома полиорганной недостаточности (патогенез СПОН)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.7.2020