Специфическая терапия и профилактика грибковой инфекции (микозов)

Применяемые для этиотропного лечения заболеваний, вызванных грибами антимикотические средства подразделяют, на антибиотические и химиотерапевтические препараты (Л. С. Страчунский и соавт., 2007). Среди антибиотиков наиболее используемыми антимикотиками оказались:
• полнены — макролиды (системно применяемые) — амфотерицин, нистатин;
• гризаны (гризеофульвин) — леворин, натамицин;
• кандины (полипептидные антибиотики) — каспофунгин.

Среди химиотерапевтических средств во многих странах мира широко применяются препараты 5 групп.

1. Азолы: производные имидазола (для системного применения — миконазол и кетоконазол; для местного применения — бифоназол, изоконазол, клотримазол, оксиконазол, эконазол и др.); производные триазола: (для системного применения — вориконазол, инраконазол, флуконазол; для местного применения — терконазол, флугримазол).

2. Аллиламины (для системного применения — тербинафин, для местного применения — бутенафин, нафтифин).

3. Морфолины (только для местного применения — аморолфин).

4. Тиокарбаматы (только местное применение — толнафтат, толциклат).

5. Производные гидроксипиридона (только местное применение — циклопирокс).

Фунгистатический или фунгицидный эффект зависит как от механизма действия препарата, так и от его дозы. Фунгицидным эффектом чаще всего обладают мембранотропные препараты (например, полнены). Поскольку у эукариотических организмов (человека и грибов) могут быть сходные мишени для поражения лекарственными средствами (процессы биосинтеза белка, нуклеиновых кислот, деление клеток и др.), существуют определенные трудности в создании эффективных, но нетоксичных для макроорганизма антимикотиков. В связи с этим характерные для грибов структуры, такие, как хитиносодержащая или глюканосодержащая клеточная стенка или не содержащая холестерина, как у человека, мембрана и системы транспорта лекарств, признаны главными мишенями при отборе эффективных антифунгальных препаратов.

Необходимо отметить, что возникновение устойчивости микромицетов к ан-тифунгальным препаратам является существенной проблемой клинической микологии. В результате длительного лечения из-за мутаций в популяции клеток гриба-возбудителя и последующего отбора лишь к некоторым антимикотикам, вследствие фунгицидного действия (например, к амфотерицину В), редко формируются резистентные штаммы грибов. Однако существует определенная родовая, видовая, штаммовая вариабельность в отношении приобретения устойчивости к антимикотическим средствам.

Что касается профилактических вакцинных препаратов, то в настоящее время такие препараты еще только разрабатывают и испытывают.

Наиболее важными являются вакцины против опасных возбудителей: Histoplasma capsulatum (гистоплазмоз), Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis (коккцидиоидомикоз и паракоккцидиоидомикоз), Cryptococcus neoformans (криптококкоз), Blastomyces dermatitidis (бластомикоз), Pneumocystis jiroveci (пневмоцистоз). Необходима также профилактическая защита от грибов, многие из которых, являясь оппортунистами, способны вызывать поверхностные, глубокие или системные микозы:

• от дерматофитов (Microsporum spp., Trichophyton spp., Epidermophyton spp.);

• от широко распространенных дрожжевых грибов (Candida spp., Malassezia spp., Trichosporon spp. и др.);

• от мицелиальных грибов гифо- и зигомицетов (Aspergillus spp., Penicillium spp., Acremonium spp., Mucor spp., Rhizopus orysae, Absidia corymbifera и др.);

• от диморфных грибов (Sporothrbc schenckii и др.).

Заметных успехов в разработке средств профилактики коккцидиоидомикоза ученые добились в середине 80-х годов XX века. В эпидемиологическом опыте с применением убитой формальдегидом вакцины из сферул Coccidioides immitis иммунный ответ получен только у 30 % вакцинированных лиц.

Обнадеживающие результаты для создания антифунгальных препаратов получены ветеринарами на млекопитающих, вакцинированных Pythium insidiosum накожно, подкожно и системно с двумя вакцинами. Эффективные препараты получали из антигенов, разрушенных ультразвуком гиф, культуральных фильтратов, экстрактов культур.

При создании антифунгальных вакцин исследователи обнаружили недостаточность обобщенных эпидемиологических данных но микозам (о группах риска, включая возрастной период, но конкретным нозологическим формам, ареалу распространения возбудителя, установления эндемических инфекций и т.д.). В США эти данные собирают по стационарам, т.к. сообщения о некоторых микозах не отсылают в соответствующие центры. Кроме того, из-за увеличивающейся транснациональной миграции населения трудно получить информацию по установлению источника первичного микогенного заражения.

Практическое использование вакцин требует изучения механизмов их действия. Протективный эффект антифунгальных вакцин объясняют с позиций врожденного и приобретенного иммунитета, ассоциированного с гуморальными и клеточными факторами. Доказано, что антитела являются ключевыми элементами протективного иммунного ответа к комплексным антигенам грибов. С помощью техники моноклональных антител в поликлональной антисыворотке идентифицированы 3 типа антител, включая протективные. Показано, что антитела к С. albicans и С. neoformans участвуют в защитном иммунном ответе к грибам. Однако иммунная сыворотка оказывала протективное действие не во всех случаях. При этом выявлена тесная корреляция между молекулярной композицией антител и их биологической активностью (показано на моноклональных антителах к капсульным полисахаридам С. neoformans).

Имеется несколько механизмов, объясняющих существенную роль антител к грибам. Так, антитела могут действовать как опсонины, повышая фагоцитоз грибов с последующей агглютинацией фунгальных элементов. Антитела способны связывать циркулирующие элементы микромицетов, такие как маннан из С. albicans или полисахарид из капсулы С. neoformans, модулирующий экспрессию клеточного иммунитета. Антитела к грибам могут блокировать клетки хозяина, лимитируя инфекционный процесс. Показано, что мыши, иммунизированные убитыми нагреванием клетками С. albicans, вырабатывали интенсивный специфический иммунный ответ на гуморальном и клеточном уровне.

Иммунокомпетентные клетки играют решающую роль в защите организма от патогенных грибов. Показано, что животные с дефицитом Т-клеток более чувствительны к грибковой инфекции. При этом пассивный перенос Т-клеток может привести к элиминации грибов. В эксперименте на животных Т-клеточные субпопуляции CD4+ и CD8+ показали способность к воздействию на Н. capsulatum, С. neofotmans, С. albicans, P.jiroveci.

Другим эффекторным механизмом является цитотоксическая активность. Эта функция характерна для CD8+-Т-клеточной субпопуляции, хотя CD4+-Т-клетки также способны проявлять цитолитическую активность. СD8+-T-клетки могут поражать гифы С. albicans и непосредственно убивать С. neoformans. Имеются опасения, что у людей с развившейся микотической инфекцией может возникнуть ослабление иммунной системы, и это может помешать формированию протективного ответа на вакцину. Опубликовано сообщение о возможности защиты мышей с CD4+-Т-клеточным дефицитом при иммунизации против внеклеточного патогена В. dermatitidis и факультативного внутриклеточного возбудителя Н. capsulatum. Индукция и сохранение протективного иммунитета были созданы CD8+-Т-лимфоцитами. Иммунологическое изучение показало, что CD4+-Т-лимфоциты являются решающим компонентом для успешной защиты против этих возбудителей. Применение живого аттенуированного штамма В. dermatitidis и живой культуры Н. capsulatum было неэффективным при СD4+-Т- лимфоцитарной недостаточности. Для индуцированного антифунгальной вакциной иммунитета CD4+-Т-клетки необязательны. Наоборот, CD8+-Т-клетки обеспечивали длительную протекцию при отсутствии CD4+-Т-лимфоцитов. Этот факт имеет большое значение для обоснования возможности вакцинации иммунокомпрометированных лиц против микозов.

При изучении фунгальных иммуногенов выявлено, что существуют ключевые молекулы, способные стимулировать иммунный ответ. У С. albicans это маннан, енолаза, маннопротеин, у С. neoformans — капсула, клеточная стенка и клеточная мембрана. Интересны сведения о молекулах, взаимодействующих с клеточной поверхностью как лиганды. Так, маннаны функционируют как адгезины и влияют на протективный иммунитет.

В настоящее время ведутся разработки по получению фунгальных протеиносодержащих иммуногенов с помощью рекомбинантных технологий, которые позволяют также картировать иммуногенные детерминанты белков. Предполагается их экспрессия в прокариотических системах. Очень важно установить наименьшее количество фрагментов, способных давать защиту, и затем элиминировать неспецифические белки. Поскольку геном грибов имеет большое количество генов, есть опасения, что может не произойти экспрессии фунгальных белков у прокариот из-за размера фрагментов. Слабо иммуногенные углеводы из С. neoformans или С. albicans требуют дополнительной очистки при их выделении.

Для повышения иммуногенности фунгальных компонентов применяют адъюванты, например, соли алюминия, адъювантные пептиды, бактериальные компоненты, цитокины (IL-12). Как оказалось, конъюгаты улеводов грибов со столбнячным токсоидом и β-глюканом из ламинарии стимулировали иммуногенность антимикотических препаратов. Увеличения иммуногенных свойств субстанций можно также достичь при введении маннанов из С. albicans с липосомами.

В настоящее время методологией новых достижений в борьбе с патогенными грибами является создание ДНК-вакцин. При этом исключается риск инфицирования, существующий при использовании нерекомбинантных живых фунгальных вакцин.

Для вакцин могут быть использованы созданные авирулентные или слабовирулентные штаммы грибов. Однако неясно, защищают ли они от инфицирования грибами дикого типа.

По-видимому, реальным также является создание терапевтических антифунгальных вакцин, индуцирующих образование антител к возбудителям. Для больных СПИДом и других пациентов, имеющих иммунодефициты, наиболее перспективными считают применение вакцин в комплексе с цитокинами, а также вакцинацию с введением иммунокомпетентных Т- или В-клеток.

- Читать далее "Биобезопасность при работе с патогенными и условно-патогенными грибами"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.4.2020

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.