В детском возрасте, как показал анализ нашего материала, редко встречаются небольшие опухоли, ограниченные одним полушарием или червем мозжечка. Чаще опухоли достигают больших размеров, прорастают червь, одно или оба полушария мозжечка и нередко выбухают в полость IV желудочка. Опухоли часто сопровождаются кистообразованием. У детей кис-тозные образования достигают больших размеров и могут располагаться в черве и одном из полушарий мозжечка, в то время как опухоль занимает противоположное полушарие.

В этих условиях при недостаточном обзоре операционного поля возможны ошибки: хирург, вскрывая полость кисты и не находя опухоли, заканчивает оперативное вмешательство или, удалив опухоль, полагает, что удалил ее полностью.

В литературе дискутируется вопрос о преимуществе поперечного разреза мозжечка (по ходу извилин) по сравнению с парамедиальным, продольным рассечением (по ходу извилин). Мы разделили больных с доброкачественными опухолями мозжечка на две группы. Больным первой группы (20) было произведено поперечное рассечение коры мозжечка, второй группы (20) — продольное. В каждой группе были больные с полным и частичным удалением опухоли.

В результате анализа хода операции, течения до- и послеоперационного периода, характера поражения мозжечка и ствола мозга у каждого больного и сравнения больных обеих групп мы пришли к заключению, что указанные в литературе преимущества поперечного разреза мозжечка на нашем материале не подтвердились. От направления рассечения мозжечка не зависит ни возможность травматизации ствола мозга, ни обрыв тенториальных вен, который возникал при западении верхних отделов мозжечка после опорожнения больших кист или тотального удаления больших опухолей мозжечка независимо от направления разреза. Это осложнение наблюдалось как при продольных, так и при поперечных рассечениях полушария и рассечениях червя. Травматизации ствола мозга шпателями в наших наблюдениях при подходе к опухоли мозжечка и IV желудочка не произошло ни при продольном, ни при поперечном разрезе.

Усиление стволовых симптомов в послеоперационном периоде мы наблюдали при поперечном рассечении мозжечка в той же мере, как и при продольном. Оно было всегда связано с большой распространенностью опухоли и ее отношением к стволу мозга (при этом имели значение давность процесса, степень сдавления, особенность кровоснабжения, биология опухоли).

Иногда вследствие обширного распространения опухоли мозжечка или поиска опухоли одного рассечения полушария или червя оказывалось недостаточно и приходилось производить дополнительные разрезы ткани мозжечка. В зависимости от локализации и направления роста опухоли производили либо второе рассечение в области червя или полушария мозжечка, либо продлевали первый разрез в том или другом направлении. В этих случаях происходит большая травматизация мозжечка, весьма вероятно повреждение зубчатого ядра. и в последующем атактические расстройства длительно удерживаются.

Как продольное, так и поперечное рассечение мозжечка не дает широкого подхода к опухоли и обзора во время ее удаления. Поперечные разрезы ограничивают поле зрения вверх. Между тем нередко опухоли растут в оральном направлении. В свою очередь продольные рассечения неудобны при распространении опухоли на медиальные и латеральные отделы полушария мозжечка. И в том, и в другом случае ассистенту или оперирующему хирургу приходится длительно растягивать шпателями мозговую рану, особенно когда из разреза червя удаляется опухоль червя и полушария или из разреза полушария удаляется опухоль, распространяющаяся на червь и даже на противоположное полушарие.

Например, у больной 10 лет на операции установлено, что правое полушарие мозжечка больше левого, нижний червь расширен. При пункции правого полушария получена кистозная жидкость. Произведено поперечное рассечение правого полушария мозжечка. Во время удаления опухоли выяснилось, что она в основном располагается в черве и распространяется как в правое, так и в левое полушарие. Естественно, что поперечное рассечение правого полушария мозжечка не обеспечивало широкого подхода к такой опухоли и ограничивало поле зрения хирурга. Для удаления опухоли приходилось все время растягивать шпателями мозговую рану. В данном случае через поперечный разрез правого полушария удалялась опухоль из червя и левого полушария мозжечка.

Мы уже неоднократно отмечали, что у детей чаще встречаются опухоли больших размеров с широким распространением в мозжечке. Клинические наблюдения показывают, что линейное рассечение одного полушария или одного червя, как это было видно из представленного наблюдения, не обеспечивает широкого доступа, ориентации в границах опухоли, а следовательно, и тотального удаления ее. Кроме того, растягивание мозговой раны и давление шпателями приводит к добавочной травме, возникновению мелкоочаговых кровоизлияний, а иногда, как это было видно на вскрытии, к значительному геморрагическому размягчению мозжечка и отеку. Это положение иллюстрирует следующее клинико-анатомическое наблюдение.

На операция у девочки 7 лет произведено тотальное удаление опухоли червя н левого полушария мозжечка, прорастающей в IV желудочек. Состояние после операции было тяжелым, через 2 сут девочка умерла. На вскрытии — состояние после тотального удаления астроцитомы червя и полушария мозжечка. Большая полость свежего геморрагического размягчения в зоне операции, распространяющаяся на оба полушария мозжечка. Крайне резко выражен отек мозга со сдавленней продолговатого мозга опущенными миндалинами мозжечка.

Все изложенное выше обусловливает необходимость пересмотра методики рассечения мозжечка и перехода по возможности к более широким резекциям его, позволяющим осуществлять выделение опухоли единым узлом, без травматнзации окружающей ткани.

- Читать "Широкий доступ к опухоли мозжечка. Методика, эффективность"

1. История хирургии опухоли мозжечка. Этапы развития
2. Хирургическая анатомия зубчатых ядер мозжечка в норме и при патологии
3. Выключение нижней задней мозжечковой артерии на операции по поводу опухоли мозжечка
4. Клипирование артерий опухоли мозжечка. Эффективность
5. Осложнения выключения нижней задней мозжечковой артерии. Риск некроза
6. Пример клипирования нижней задней мозжечковой артерии при опухоли мозжечка
7. Оперативный доступ к опухоли мозжечка. Проблемы
8. Широкий доступ к опухоли мозжечка. Методика, эффективность
9. Осложнения широкой резекции мозга для подхода и удаления опухоли. Примеры
10. Результаты операций на опухолях мозжечка. Исходы