Из 50 операций в 2 случаях произошел обрыв тенториальных вен, кровотечение из которых было остановлено тампонадой с перекисью водорода и наложением гемостатической губки. Приведем эти наблюдения.

Мальчик 4 лет. На операции тотально удалена большая опухоль с кистой, занимавшая все левое полушарие и нижний червь. В момент снятия расширителей и перехода к зашиванию раны произошел обрыв тенториальных вен вследствие резкого западения мозжечка. Кровотечение остановлено. В последующем — гладкий послеоперационный период.

Девочка 12 лет. На операции обнаружена опухоль среднего, верхнего червя и верхних отделов правого полушария мозжечка. Опухоль размером 5x4 см удалена одним узлом. Мозжечок значительно запал, и произошел обрыв тенториальной вены, кровотечение из которой быстро остановлено с помощью гемостатической губки. Наложены фиксирующие швы на твердую мозговую оболочку. Гладкий послеоперационный период.
У остальных больных осложнений во время операций не было. В настоящее время метод применяется в детском отделении Института нейрохирургии (А. И. Арутюнов и др., В. И. Ростоцкая).

Приведем несколько наблюдений, в которых производилось циркулярное иссечение коры и белого вещества мозжечка по описанному выше способу с учетом топографии зубчатых ядер.

Мальчик 13 лет. Клинический диагноз — опухоль правого выворота IV желудочка и правого полушария мозжечка. При обследовании отмечались грубые гипертензионные симптомы, легкие расстройства статики и походки, нарушения координации в конечностях, больше правых, и вторичные стволовые симптомы с парезом IX—X нервов справа. Наблюдались психические нарушения: пытался убежать из клиники, был некритичен, не контактировал с другими детьми, были нарушения памяти; по словам отца, изменения наступили за 1 мес до поступления в отделение нейрохирургии.

На операции: значительный отек мозжечка, миндалины симметрично опушены до II шейного позвонка. Извилины правого полушария растянуты и опущены. При пункции правого полушария мозжечка на глубине 2 см получена кистозная жидкость. Циркулярное иссечение коры и подлежащего белого вещества диаметром 3 см в средних отделах нижней полулунной дольки и верхних отделах двубрюшной дольки. Опорожнена киста в наружпопередних отделах двубрюшной дольки. При этом передненаружную стенку кисты составляла опухоль, а заднемедиальную — оттесненная мозговая ткань.

Опухоль выделена и удалена полностью в пределах нормальной мозг говой ткани. Послеоперационный период протекал гладко, наблюдался регресс общемозговых, стволовых и мозжечковых симптомов. Контрольное обследование через 3 года: глазное дно — нормальное, зрение 1,0 на оба глаза. Нет статокинетических и координационных нарушений.

Мальчик 4 лет. Клинический диагноз — опухоль червя и левого полушария мозжечка. Поступил в тяжелом состоянии с грубыми гипертензионными симптомами, нарушениями статики и походки и координационными расстройствами с интенционным тремором в левых конечностях. На операции левое полушарие увеличено в размерах и выбухает, червь расширен. При пункции левого полушария мозжечка кисты не обнаружено, но ощущалась плотная ткань опухоли. Произведена циркулярная коагуляция сосудов в области медиальных отделов полушария мозжечка (нижней полулунпой дольки) и червя (пирамиды, бугорка) с иссечением коры и белого вещества по окружности диаметром 3 см. Опухоль богата сосудами, хорошо видна ее топография. Она занимает все левое полушарие и распространяется на средние и верхние отделы червя. Выделение опухоли из белого вещества и затем удаление ее вначале кускованием, а затем по мере ее уменьшения узлом.

При удалении опухоли вскрыт IV желудочек, в который она выбухала. Непосредственно после операции наблюдалось некоторое усиление атактических расстройств в конечностях, появление экстрапирамидного тонуса и миоклонических подергиваний в левой руке, которые затем прошли. Через 3 мес после операции: состояние хорошее, полное восстановление функции мозжечка и исчезновение стволовых и гипертензионных симптомов.

Девочка 8 лет. Клинический диагноз — опухоль (туберкулома?) правого полушария мозжечка. На фоне общемозговых и стволовых симптомов отмечались грубые координационные нарушения, резче выраженные в правых конечностях, интенционный тремор в правой руке, пошатывание в позе Ромберга и при ходьбе,

На операции определились смещение средней линии мозжечка влево, сглаженность извилии правого полушария и опущение миндалины в большую цистерну. Произведены коагуляция сосудов в верхних отделах нижней полулунной дольки и круговое иссечение коры диаметром 2,5 см. Затем с помощью отсоса удалены подсеченная кора и подлежащее белое вещество. Обнажена опухоль с кистой, которая скрыта. Опухоль (астроцитома) выделена из окружающей мозговой ткани и удалена в пределах видимости из передневерхнего отдела правого полушария. Обнажился намет мозжечка. По удалении опухоли образовалась полость размером 5X4 см, стенки которой составляло мозговое вещество. В послеоперационном периоде ослабление общемозговых, стволовых и мозжечковых симптомов. При выписке: легкая атаксия и интенционный тремор в правой руке, статика не нарушена. Контрольное обследование через 7 лет: учится, статокинетических и координационных расстройств нет, состояние хорошее.

Мальчик 8 лет. Клинический диагноз — окклюзионная гидроцефалия. При поступлении в связи с тяжелым состоянием установлен длительный дренаж в правый передний рог. Через 3 дня произведена операция. Па операции: средняя линия мозжечка смещена вправо, медиальные отделы правого полушария уплотнены и имеют желтоватую окраску. Нижний червь расширен, извилины сглажены. Произведено круговое иссечение коры на участке диаметром 3 см в области медиального отдела нижней полулунной дольки и пирамиды нижнего червя. Затем с помощью отсоса удалены подсеченная кора и подлежащее белое вещество. Обнажена опухоль, располагавшаяся в медиальном отделе правого полушария и в основном распространявшаяся к средней линии на червь мозжечка. Произведено полное удаление астроцитомы.

После удаления опухоли на дне образовавшегося ложа была видна истонченная колеблющаяся пластинка — крыша IV желудочка, которая вскрыта (в дальнейшем в подобных случаях мы не вскрывали крыши IV желудочка).

На 12-й день после операции — незначительная атаксия в правой руке. Через 30 дней: статика не нарушена, ходит хорошо, координационные пробы выполняет удовлетворительно.

Мальчик 15 лет. Предположительный диагноз — опухоль мозжечка. При обследовании выявлены очень легкие изменения на краниограммах, небольшие застойные соски зрительных нервов и легкие статокннетические расстройства. На вентрикулограммах с майодилом определялось смещение сильвиева водопровода вперед с сужением его дистальной части, что указывало на объемное образование в области верхнего червя мозжечка.

На операции: миндалины мозжечка, преимущественно левая, смещены в большую цистерну. Червь расширен, средняя линия несколько смещена вправо. Пункция левого полушария: выведено 10 см3 кистозной жидкости. Коагуляция сосудов в области нижней полулунной дольки левого полушария и пирамиды нижнего червя с резекцией коры и подлежащего белого вещества по кругу диаметром 3 см. Широкий и легкий подход к опухоли. Хорошо видны топография опухоли и отношение ее к кисте. Опухоль расположена у верхней стенки кисты (остальные стенки кистозной полости составляет мозговая ткань) и распространяется в верхние отделы полушария и верхний червь мозжечка. Опухоль выделена и полностью удалена одним узлом. После ее удаления виден участок коры верхней поверхности мозжечка, провисающий книзу над образовавшейся полостью. Кровотечения при удалении опухоли не было.

Послеоперационный период гладко протекал с быстрым регрессом локальных симптомов. Через 3 мес. продолжает учебу в школе, состояние хорошее, статокинетических расстройств нет. Через 4 года: — студент медицинского института.

В двух наблюдениях при повторных операциях для более широкого доступа и обзора опухоли мы резецировали одновременно червь и медиальные отделы обоих полушарий мозжечка. И в этих наблюдениях, так же как в предыдущих, каких-либо осложнений ни в момент операции, ни в послеоперационном периоде не отмечали.

Так, у больной 7 лет, с астроцитомой мозжечка на первой операции было произведено рассечение левого полушария мозжечка, опорожнение кисты и удаление опухоли из червя мозжечка. На второй операции через 2 года 3 мес для более широкого доступа и обзора опухоли мы произвели резекцию нижнего червя и медиальных отделов обоих полушарий мозжечка. Обнаружена очень большая киста, занимавшая червь и распространявшаяся как в левое, так и в правое полушария мозжечка. На латеральной стенке кисты, в правом полушарии мозжечка, располагалась опухоль размером 4X4 см, которая была удалена. Послеоперационный период протекал без осложнений с последующим хорошим восстановлением функции мозжечка.

У другой больной, 13 лет, с астроцитомой мозжечка на первой операции произведено линейное рассечение левого полушария мозжечка и удаление опухоли из левого полушария и червя мозжечка. На второй операции через 4 года для широкого доступа к опухоли мы произвели резекцию червя и медиальных отделов обоих полушарий мозжечка. Обнаружена опухоль размером 5x4 см, которая занимала средние и верхние отделы червя и распространялась как в правое, так и в левое полушарие мозжечка. Опухоль удалена полностью. Каких-либо осложнений в послеоперационном периоде не было, отмечено быстрое восстановление функции мозжечка.

Итак, во всех случаях циркулярное иссечение коры и белого вещества мозжечка предоставляло более широкий доступ, чем линейное рассечение, позволяло легко ориентироваться в топографии и направлении роста опухоли и выделить ее по границе с мозговой тканью. Все это увеличивало возможность удаления опухоли одним узлом, что предупреждало кровотечение, нередко наблюдаемое при удалении опухоли кускованием.

Продолженный рост опухоли на нашем материале среди астроцитом мозжечка при длительности наблюдений до 8 лет был констатирован в двух наблюдениях.

Резекция мозжечка в области полушария и червя мозжечка с учетом топографии зубчатых ядер приводит к благоприятному течению послеоперационного периода с хорошим восстановлением функции даже в тех случаях, в которых одновременно резецируется кора нижнего червя (область пирамиды и бугорка) и полушария мозжечка (область нижней полулунной дольки).
Полученные данные позволяют рекомендовать широкую резекцию мозговой ткани при удалении больших опухолей мозжечка у детей.

- Читать "Результаты операций на опухолях мозжечка. Исходы"

1. История хирургии опухоли мозжечка. Этапы развития
2. Хирургическая анатомия зубчатых ядер мозжечка в норме и при патологии
3. Выключение нижней задней мозжечковой артерии на операции по поводу опухоли мозжечка
4. Клипирование артерий опухоли мозжечка. Эффективность
5. Осложнения выключения нижней задней мозжечковой артерии. Риск некроза
6. Пример клипирования нижней задней мозжечковой артерии при опухоли мозжечка
7. Оперативный доступ к опухоли мозжечка. Проблемы
8. Широкий доступ к опухоли мозжечка. Методика, эффективность
9. Осложнения широкой резекции мозга для подхода и удаления опухоли. Примеры
10. Результаты операций на опухолях мозжечка. Исходы