История хирургии опухоли мозжечка. Этапы развития
У детей доступ к задней черепной ямке достигается срединным разрезом мягких тканей в шейно-затылочной области. Первыми применили и описали этот метод удаления опухолей мозжечка и IV желудочка специалисты ученики которых проводят лечение рака в Германии - Frazier, Town, Naffziger. В настоящее время изменен лишь несколько разрез мягких тканей, который у детей производится от наружной бугристости затылочной кости до остистого отростка IV — V шейных позвонков (А. А. Арендт).
И. С. Бабчин предложил модификацию срединного разреза, которая заключается в образовании мышечно-апоневротического ромбика в области наружного затылочного бугра.
В 1952 г. И. М. Иргер описал модификацию зашивания мышц задней черепной ямки, предотвращающую развитие выбухания после операции. А. Д. Шуянов подробно проанализировал осложнения, возникающие при операциях на задней черепной ямке у детей, и предложил ряд рациональных разрезов твердой мозговой оболочки и зашивание ее после радикального удаления опухоли. Он изучил топографоанатомические соотношения образований задней черепной ямки у детей, измерил расстояние между поперечными синусами и краем большого затылочного отверстия, между позвоночными артериями и представил допустимые размеры резекции чешуи затылочной кости и дужки атланта в зависимости от возраста.
Мы не ставили перед собой задачу излагать и обсуждать в том или ином аспекте методики подхода и вскрытия задней черепной ямки, которые детально обсуждены в литературе и хорошо известны.
Наше внимание привлекли вопросы хирургического вмешательства на самом мозжечке, подхода к глубинно расположенным опухолям и удалениям их, т. е. этапы операции, которые начинаются после вскрытия твердой мозговой оболочки.
А. П. Ромоданов писал, что при опухолях задней черепной ямки у детей нередко только после вскрытия твердой мозговой оболочки окончательно решается основной вопрос об анатомической доступности опухоли, технической возможности и физиологической дозволенности хирургического вмешательства (Н. Н. Бурденко). Для правильного решения этого вопроса необходимо ориентироваться в топографических соотношениях между различными образованиями мозжечка и опухолью.
Авторы (И. М. Иргер, А. А. Арендт, И. Д. Вирозуб, Cushing, Kahn, Crosby и др.) указывают на значение внешнего осмотра мозжечка: установление симметрии или асимметрии в расположении полушарий, расширения и сглаженности извилин, изменения внешнего вида, окраски, расположения сосудов. Большое внимание уделяется смещениям средней линии, опущению миндалин, при котором миндалина на стороне очага опущена ниже противоположной, иногда увеличена в объеме, переходит за среднюю линию. Описано расширение и выбухание червя при расположении в нем опухоли. Иногда опухоль, прорастая крышу IV желудочка, выбухает в его полость, и тогда обнаруживается в области отверстие Мажанди. При этом может создаться ложное впечатление о первичной опухоли IV желудочка.
При глубоко расположенных внутримозговых опухолях, особенно некистозных, обнаружить опухоль иногда нелегко. В этих случаях следует ориентироваться по косвенным признакам. Большое значение имеет пункция мозжечка в зоне предполагаемой опухоли с обнаружением плотности или кистозной жидкости. И. М. Иргер, И. Д. Вирозуб и другие авторы, останавливаясь на вопросах доступа к внутримозжеч-ковым опухолям, рекомендуют соблюдать принцип максимального щажения наиболее важных в функциональном отношении структур верхних и нижних отделов червя и ядер мозжечка. Подчеркивается важное значение зубчатого ядра мозжечка, указывается необходимость максимального щажения его при удалении опухоли (Б. Г. Егоров, Jefferson и др.).
Однако сведений по хирургической анатомии зубчатых ядер мы в литературе не нашли. В атласах и руководствах изложена описательная анатомия зубчатых ядер, основанная на изучении срезов через мозжечок, на которых ядра представлены в одной какой-либо плоскости (Р. Д. Синельников, Angevine, Elliott, Mancall, Yakovlev и др.).
Известно, что зубчатые ядра залегают в медиальнонижних участках белого вещества мозжечка и каждое из них представляет собой изгибающуюся волнообразную пластинку серого вещества с небольшим перерывом в медиальном отделе, который получил название «ворота зубчатого ядра» (Р. Д. Синельников). Переднезадний диаметр зубчатого ядра равен 16—21 мм, высота — 7—11 мм, ширина — 8 мм; ширина каждой пластинки зубчатого ядра равна 0,3—0,5 мм (Е. П. Кононова, Jensen, Brodal). В большинстве случаев левое зубчатое ядро больше правого, но в среднем эта разница незначительна (О. А. Гавашели). Объем серого вещества зубчатого ядра, по Daron, равен 124—230 мм3, а по Hopker, колеблется в возрасте 6—70 лет от 320 до 420 мм3.
Работы, содержащие сведения по топометрии и стереотаксическим моделям зубчатых ядер (Delmas, Pertuizet, Nadvornik, Peter, Nernecek, Schindlery, Nadvornik, Nemecek, Kubiasova и др.), не дают тех объемных представлений о зубчатых ядрах в трехмерном пространстве и об их анатомотопографических соотношениях с долями мозжечка и другими образованиями задней черепной ямки, которые необходимы хирургу для ориентации при рассечениях мозжечка и удалении нейроэктодермальных опухолей. Исключение представляет работа О. А. Гавашели, который представил анатомию зубчатого ядра, использовав метод расслоения мозга.
Этот тонкий анатомический метод был предложен А. А. Дешиным и О. В. Яхонтовой и затем с успехом использован для препаровки ядер и проводящих путей С. Б. Дзугаевой, Ф. А. Бразовской, М. В. Пуцилло и др. О. А. Гавашели показал, что каждое зубчатое ядро состоит из двух складчатых пластин — дорсальной и вентральной, которые имеют разную форму: дорсальная — форму четырехугольника, вентральная — форму дуги, вогнутой в переднемедиальном отделе. Вогнутая часть дуги обращена вперед и медиально. Дорсальная пластинка покрыта волокнами средней ножки мозжечка, за исключением переднего отдела, где она покрыта нижней ножкой.
Большая часть волокон верхней ножки мозжечка выходит из щели между двумя пластинками — дорсальной и вентральной. Количество складок зубцов на обеих пластинках варьирует от 6 до 8.
Зубчатые ядра у детей в возрасте до 2 лет представили на расслоенных препаратах Dilberovic и Hadriselimovic без указаний на топографические соотношения между ядрами и поверхностью мозжечка.
Каких-либо сведений о топографии зубчатого ядра, его смещениях и деформациях при опухолях мозжечка мы ни в отечественной, ни в иностранной литературе не нашли. Между тем эти сведения необходимы, чтобы избежать повреждения зубчатого ядра при рассечениях мозжечка и подхода к глубинным опухолям.
Для подхода к опухоли приняты как продольные (вертикальные) рассечения мозжечка, так и поперечные (И. С. Бабчин, И. М. Иргер, А. А. Арендт и др.). В первом случае рассечение мозговой ткани производят между продольно расположенными артериями, поперек извилин; во втором случае коагулируется большое количество артериальных ветвей, но разрез идет вдоль извилин.
Рассечение мозжечка при удалении опухоли по И. М. Иргеру можно производить в различных направлениях, в зависимости от локализации опухоли. Б. Г. Егоров с соавт. в случаях резекции мозжечка при подходе к невриномам VIII нерва рекомендует рассечение коры мозжечка производить строго в сагиттальной плоскости (вертикальный разрез). И. Д. Вирозуб и И. П. Пастуший при операции на мозжечке рекомендуют поперечный разрез, считая, что при таких разрезах мозжечка в момент разведения краев меньше травмируются образования ствола мозга и создаются благоприятные условия для сохранения целостности вен, впадающих в поперечный синус.
При операциях на задней черепной ямке по поводу опухолей мозжечка хирургу приходится манипулировать в основном в районе ствола и ветвей нижней задней мозжечковой артерии.
Нижняя задняя мозжечковая артерия не только кровоснабжает мозжечок, но принимает также участие в кровоснабжении продолговатого мозга и корешков черепных нервов.
В связи с отхождением ветвей от нижней задней артерии к заднебоковому, так называемому ретрооливарному, отделу продолговатого мозга при закупорке этой артерии наблюдается характерный симптомокомплекс, который в литературе известен как синдром Захарченко — Валленберга, или боковой ретрооливарный синдром продолговатого мозга, или синдром нижней задней мозжечковой артерии. Он характеризуется параличом мягкого неба и голосовой связки, мозжечковыми расстройствами на стороне очага и перекрестной диссоциированной гемианестезией.
Синдром тромбоза нижней задней мозжечковой артерии неоднократно описан в литературе (М. А. Захарченко, Wallenberg, М. М. Амосов, С. М. Блинков, Т. А. Лужецкая, и др.). Особенно детально этот синдром был изучен М. А. Захарченко, который при тромбозе нижней задней артерии выделяет пять типов поражения соответственно различным вариантам артериального кровоснабжения мозжечка и продолговатого мозга. Автор считает, что атаксия при закупорке нижнезадней мозжечковой артерии связана с очагом размягчения не только в коре и белом веществе мозжечка, но и в зубчатом ядре.
Появление после тромбоза нижней задней мозжечковой артерии стойких симптомов поражения продолговатого мозга и мозжечка ставило под сомнение возможность выключения этой артерии на операциях. Однако исследования артерий мозжечка в норме (И. Ф. Крупичев) и при опухолевом его поражении (А. А. Артарян), а также наблюдения И. М. Иргера подтверждают эту возможность.
О нарушении кровоснабжения злокачественных опухолей с последующей рентгенотерапией сообщали А. В. Козлова и В. Г. Гинзбург, Б. А. Самотокин и П. М. Панченко (А. С. Громов. К. К. Родионов, Ф. А. Гурчин применяли с хорошим эффектом рентгенотерапию нейроэктодермальных опухолей больших полушарий при ограничении артериального кровоснабжения (перевязка общей и внутренней сонных артерий). Авторы пришли к выводу, что метод ограничения кровоснабжения наряду с декомпрессивной трепанацией черепа и применением рентгенотерапии заслуживает внимания и требует дальнейшей разработки.
- Читать "Хирургическая анатомия зубчатых ядер мозжечка в норме и при патологии"
Оглавление темы "Операция при опухоли мозжечка":- История хирургии опухоли мозжечка. Этапы развития
- Хирургическая анатомия зубчатых ядер мозжечка в норме и при патологии
- Выключение нижней задней мозжечковой артерии на операции по поводу опухоли мозжечка
- Клипирование артерий опухоли мозжечка. Эффективность
- Осложнения выключения нижней задней мозжечковой артерии. Риск некроза
- Пример клипирования нижней задней мозжечковой артерии при опухоли мозжечка
- Оперативный доступ к опухоли мозжечка. Проблемы
- Широкий доступ к опухоли мозжечка. Методика, эффективность
- Осложнения широкой резекции мозга для подхода и удаления опухоли. Примеры
- Результаты операций на опухолях мозжечка. Исходы