Для изучения зубчатого ядра в трехмерном пространстве, его проекции на доли мозжечка и топографии при смещениях, сдавлениях и прорастании опухолью мы использовали метод расслоения мозга. После фиксации мозга в формалине осторожно снимали оболочки и сосуды с поверхности органа и затем с помощью зубной гладилки и глазных пинцетов постепенно вылущивали кору извилин и производили расслоение пучков волокон в белом веществе. Сообразуясь с топографией зубчатого ядра в норме, мы прежде всего удаляли кору четырехугольной дольки на верхней поверхности. Затем расслаивали белое вещество по ходу волокон, начиная от верхних и нижних ножек, и, таким образом, постепенно обнажали зубчатые ядра и опухоль.

Применение методики расслоения, на патологическом мозге, при наличии отека, размягчения, кровоизлияний в ткань опухоли и окружающее белое вещество мозжечка представляет определенные трудности. Потребовалось длительное время для приготовления расслоенных препаратов с различной локализацией опухоли в мозжечке и IV желудочке.

Зубчатые ядра в норме, по нашим данным, расположены в глубине медиальных отделов полушарий мозжечка, на расстоянии 1,5—1,7 см от верхней поверхности и около 2 см от нижней поверхности мозжечка. Зубчатое ядро со стороны его верхней поверхности (сверху) имеет вид четырехугольной пластинки, суженной кпереди и расширенной кзади; ее длина в орокаудальном направлении равна 2 см, а ширина в медиолатеральном направлении 1,7 см. Оно расположено на расстоянии 0,7—1,4 см кнаружи от средней линии червя мозжечка и имеет несколько косое расположение спереди назад и изнутри кнаружи, так что передний полюс ядра располагается несколько ближе к средней линии, чем задний.
Проекция ядра на верхнюю поверхность приходится на медиальные отделы передней и задней четырехугольной дольки.

Зубчатое ядро со стороны нижней поверхности мозжечка имеет форму боба, обращенного вогнутой стороной медиально, к средней линии, от которой отстоит на расстоянии 0,8—1,3 см; его длина в орокаудальном направлении равна 2,3 см, а ширина в медиолатеральном направлении 0,7 см.
Проекция ядра на нижнюю поверхность приходится на медиальные и средние отделы миндалины.

В патологии, в частности при опухолях мозжечка, все топографоанатомические соотношения настолько меняются вследствие сдавления, смещения, деформации коры, белого вещества и ядра, что знания нормальных анатомических соотношений недостаточно для правильной ориентировки во время хирургических вмешательств. Мы изучили методом расслоения мозга форму, объем и топографию зубчатого ядра при различных локализациях опухоли: 1) в области верхнего червя мозжечка; 2) в области нижнего червя мозжечка и IV желудочка; 3) в области полушария мозжечка.

При опухолях верхнего или нижнего червя мозжечка зубчатые ядра резко смещаются в стороны от средней линии и вытягиваются в орокаудальном направлении. При этом зубцы выпрямляются и вытягиваются по периферии опухоли с двух сторон, как бы окаймляя ее. Иногда зубцы непосредственно прилежат к опухолевой ткани, иногда отделены прослойкой белого вещества.

Для более полного представления о топографических соотношениях зубчатого ядра с дольками мозжечка и опухолью проследим последовательно на нескольких рисунках все этапы расслоения мозжечка до обнажения опухолевого узла и зубчатых ядер в случае астроцитомы, исходящей из верхнего червя мозжечка.

При наружном осмотре мозжечка патологии со стороны нижней поверхности, обозреваемой хирургом во время операции, не видно, нижний червь не выбухает, отмечается лишь значительное равномерное смещение миндалин книзу с прижатием их к продолговатому мозгу. Со стороны верхней поверхности мозжечка, обычно невидимой на операции, определяется резкое горбовидное выбухание верхнего червя с уплощением и расширением его извилин и извилин медиального отдела правого полушария мозжечка.

После вылущения извилин миндалины и двубрюшной дольки, расслоения белого вещества и обнажения правого зубчатого ядра определяется нижний полюс опухоли, располагающийся между зубчатым ядром и втулочкой нижнего червя. Только после удаления извилин миндалины и двубрюшной дольки с левой стороны видно, что нижний червь расширен, извилины его уплощены и распластаны над опухолью.

По удалении извилин нижнего червя и подлежащего белого вещества обнажается большой опухолевый узел плотной консистенции с маленькой кистой в центре. Опухоль исходит из верхнего червя, прорастает крышу IV желудочка, выбухает и заполняет его полость, совершенно свободно отделяясь от его дна. Зубчатые ядра значительно раздвинуты в стороны, вытянуты по периферии опухоли и ротированы по орокаудальной оси кнаружи, особенно правое ядро.

На рисунке представлен тот же препарат со стороны его верхней поверхности. Удалены извилины четырехугольной дольки и частично подлежащее белое вещество. Хорошо видны распластанная и истонченная кора верхнего червя, покрывающая выбухающую кверху опухоль, дугообразная изогнутость ствола мозга, расширение сильвиева водопровода. После снятия коры верхнего червя, дальнейшего расслоения и удаления волокон нижних и средних ножек мозжечка, покрывающих зубчатые ядра, обнажались верхние ножки мозжечка, выходящие своей основной массой из зубчатых ядер, и опухоль.

Зубчатые ядра (их дорсальные пластинки), особенно правое, смещены в стороны, значительно ротированы кнаружи, зубцы их вытянуты по периферии опухоли. Опухоль нигде не врастает в зубчатые ядра. Верхние ножки мозжечка уплощены и резко раздвинуты в стороны. Подобно правому зубчатому ядру преимущественно сдавлена правая верхняя ножка. Опухоль распространяется на медиальноверхние отделы правого полушария, прорастает крышу IV желудочка и выполняет его полость. По окончании расслаивания опухоль, не связанная со стволом, свободно целым узлом выкатилась из мозжечка.

Перейдем к описанию топографии опухоли с кистой — астроцитомы червя мозжечка. На. рисунке представлен сагиттальный разрез через мозжечок, опухоль и ствол мозга. Видна большая опухоль, занимающая средние отделы червя, и кистозная полость, распространяющаяся на верхний и нижний червь. Снаружи опухоль покрыта истонченными и распластанными извилинами червя мозжечка. Крыша IV желудочка не проращена, но прогнута в вентральном направлении кистой, выбухающей в полость IV желудочка. Дно ромбовидной ямки деформировано (вогнуто).

На расслоенном препарате обнажены волокна средней, а также верхней ножек мозжечка и зубчатое ядро. Видно, как волокна средней ножки выходят из варолиева моста и вступают в кору полушария мозжечка, часть их резецирована для обнажения зубчатого ядра. Зубчатое ядро значительно деформировано, оно превращено из четырехугольной пластинки в узкую, длинную, грубо смещенную и ротированную кнаружи пластинку. Таким образом, зубчатое ядро проецируется не на медиальные отделы, а на латеральный край четырехугольной дольки мозжечка. Зубцы ядра резко вытянуты по периферии опухоли, как бы окаймляют ее. Опухоль в зубчатое ядро не врастает.
Так же как и в предыдущем случае, имеется боковое смещение зубчатого ядра и верхней ножки мозжечка.

Медуллобластома нижнего червя прорастает в оба полушария мозжечка, больше в правое, выполняет полость IV желудочка и инфильтрирует его боковые стенки и дно. Удалены извилины нижней поверхности мозжечка, обнажены опухоль и зубчатое ядро. Правое зубчатое ядро практически отсутствует, от него сохранилась лишь узкая полоска, расположенная у латерального края опухоли, заместившей собой все белое вещество правого полушария мозжечка. В сохранившуюся узкую полоску правого зубчатого ядра врастает опухоль. Правая верхняя ножка, выходящая из зубчатого ядра, также проращена опухолью. Левое зубчатое ядро и левая верхняя ножка мозжечка полностью сохранились, они лишь несколько отдавлены от средней линии и уплощены.

Зубчатые ядра длительно противостоят врастанию опухоли, даже медуллобластомы. Как видно на препарате, медуллобластома полностью заместила белое вещество правого полушария мозжечка, а грубо деформированная, истонченная вентральная пластинка правого зубчатого ядра, проращенная и смещенная опухолью к латеральному краю полушария, все еще определяется.

Несколько иные соотношения обнаружены при медуллобластоме нижнего червя, которая выполняет резко расширенный IV желудочек и каудальные отделы сильвиева водопровода, деформирует ствол мозга и сдавливает верхние отделы мозжечка. Опухоль широко инфильтрирует нижние отделы мозжечка и нижние вентральные зубцы зубчатых ядер. Верхние дорсальные отделы ядра и верхняя ножка мозжечка не смещены, но распластаны над растущей изнутри в вентродорсальном направлении опухолью. Ширина верхней ножки по сравнению с нормой увеличена в 2 раза, ширина дорсальной пластинки зубчатого ядра в 1,5 раза.

При первичных небольших опухолях IV желудочка особых изменений в топографии зубчатых ядер мы не наблюдали. Например, в случае хориоидпапилломы IV желудочка, вырастающей через отверстие Мажанди в заднюю цистерну, мы могли отметить лишь легкое смещение зубчатых ядер в латеральном направлении без сколько-нибудь значительной деформации их.

Мы рассмотрели изменения положения и формы зубчатых ядер, их топографические соотношения при опухолях средней линии мозжечка. Теперь рассмотрим топографию зубчатых ядер при локализации опухоли в полушариях мозжечка.

При опухоли полушария мозжечка происходит медиальное смещение зубчатого ядра и верхней иожки мозжечка, которые оттеснены к средней линии и проецируются на нижний червь (втулочку, нижние отделы пирамиды). При этом зубчатое ядро резко уплощается и поворачивается по орокаудальной оси кнутри.

При опухоли (астроцитоме) с кистой правого полушария мозжечка средняя линия мозжечка смещена влево, варолиев мост и средний мозг несколько сдавлены и ротированы справа налево. Опухоль смещает правую верхнюю ножку мозжечка и правое зубчатое ядро влево, к средней линии и за нее. Правая верхняя ножка мозжечка истончена, смещена влево, дугообразно изогнута. Правое зубчатое ядро грубо деформировано, представлено в виде тонкой, косо расположенной пластинки, ротировано кнутри и непосредственно прилегает с одной стороны к верхнему червю, с другой — к медиальному краю опухоли, с которой не спаяно.

Сходные топографические соотношения наблюдаются при астроцитоме левого полушария мозжечка. Смещения левых зубчатого ядра и верхней ножки мозжечка аналогичны описанным выше. Размеры их уменьшены, они истончены и смещены к средней линии. Левое зубчатое ядро непосредственно прилежит с одной стороны к извилинам верхнего червя, с другой — к медиальному краю опухоли, от которой свободно отделяется. Истонченное левое зубчатое ядро ротировано кнутри. Правое зубчатое ядро и правая верхняя ножка мозжечка не изменены.

Это наблюдение, как и приведенные выше, иллюстрирует факт, что зубчатые ядра, особенно при доброкачественных нейроэктодермальных опухолях — астроцитомах, длительно противостоят врастанию опухоли, даже когда она достигает больших размеров, значительно сдавливает и деформирует их.
Таким образом, методика расслоения позволяет получить объемное представление о сдавлении и смещении зубчатых ядер, характерных для опухолей мозжечка различной локализации.

- Читать "Выключение нижней задней мозжечковой артерии на операции по поводу опухоли мозжечка"

1. История хирургии опухоли мозжечка. Этапы развития
2. Хирургическая анатомия зубчатых ядер мозжечка в норме и при патологии
3. Выключение нижней задней мозжечковой артерии на операции по поводу опухоли мозжечка
4. Клипирование артерий опухоли мозжечка. Эффективность
5. Осложнения выключения нижней задней мозжечковой артерии. Риск некроза
6. Пример клипирования нижней задней мозжечковой артерии при опухоли мозжечка
7. Оперативный доступ к опухоли мозжечка. Проблемы
8. Широкий доступ к опухоли мозжечка. Методика, эффективность
9. Осложнения широкой резекции мозга для подхода и удаления опухоли. Примеры
10. Результаты операций на опухолях мозжечка. Исходы