Клипирование артерий опухоли мозжечка. Эффективность
Выключение нижней задней мозжечковой артерии или ее магистральных ветвей, являющихся в ряде случаев основным источником кровоснабжения опухоли, может существенным образом повлиять на рост опухолевых клеток и повысить эффективность лучевой терапии. Наши наблюдения подтверждают это положение. Во всех случаях, как при злокачественных (с применением лучевой терапии), так и доброкачественных опухолях мозжечка, клипирование артерии, кровоснабжающей опухоль, давало хороший эффект в смысле регресса симптомов и удлинения жизни.
При злокачественных опухолях — медуллобластомах, саркомах, эпендимобластомах — через определенные промежутки времени после операции (7, 8 мес, 1, 2 и 3 года) наблюдалось метастазирование по субарахноидальным пространствам, но без симптомов продолжительного роста опухоли в зоне клипированной артерии. Приведем лишь один пример, в котором достоверность высказанного положения была установлена через 3 года после операции на вскрытии.
У больной 19 лет на операции опухоль (эпендимобластома) выполняла большую цистерну и доходила до II шейного позвонка, распространяясь по обе стороны от продолговатого мозга. Произведено частичное удаление опухоли с наложением двух клипсов на ствол нижней задней мозжечковой артерии, кровоснабжающей оставшуюся значительную часть опухоли. Послеоперационный период протекал гладко, не было ни бульварных симптомов, ни усиления атактических расстройств.
В дальнейшем проводились повторные курсы рентгенотерапии. В течение 2 лет успешно училась в институте, чувствовала себя хорошо, ходила на лыжах. Через 2 года появились симптомы метастазирования в спинной мозг (уровень X грудного позвонка), к которым через 1 год присоединились признаки метастазирования в левой лобной доле. Больная умерла. На вскрытии в мозжечке и в области большой цистерны опухоль не найдена. Крупный опухолевый узел располагался в левой лобной доле.
Значительный эффект от выключения нижней задней мозжечковой артерии при частичном удалении опухоли был получен в ряде наблюдений при доброкачественных опухолях, в частности при астроцитомах.
В отличие от медуллобластом, быстро инфильтрирующих мозговую ткань и начинающих дополнительно получать кровь из различных источников, астроцитомы преимущественно распространяются в бассейне одной магистральной артерии, которая и является основным источником ее кровоснабжения (А. А. Артарян). Указанная особенность позволяет значительно нарушать питание опухоли путем выключения нижнезадней мозжечковой артерии, в бассейне которой она часто развивается.
Хороший эффект с длительным благополучным состоянием был отмечен у всех больных с частичным удалением астроцитомы мозжечка, у которых выключение нижней задней мозжечковой артерии производилось с целью нарушения питания оставшихся участков опухоли.
Так, например, у ребенка 3,5 лет на операции обнаружена опухоль (астроцитома) с кистой, расположенной в нижнемедиальных отделах правого полушария мозжечка. Опухоль частично удалена, нижняя задняя мозжечковая артерия, расположенная петлей на границе между кистозной и плотной частью опухоли и участвовавшая в кровоснабжении опухоли, клипирована. Послеоперационный период протекал гладко, с быстрым регрессом, общемозговых и локальных симптомов. Контрольное обследование через 8 лет выявило хорошее состояние и отсутствие мозжечковых симптомов.
Приведем еще одно наблюдение, в котором больной был прослежен в течение ряда лет.
У ребенка 5 лет на операции по поводу астроцитомы мозжечка оказалось: левое полушарие увеличено, нижний червь смещен вправо. Из-под левой миндалины выходит опухоль размером 1,5х2 см, распространяющаяся в большую цистерну и отдавливающая вправо продолговатый мозг, который на этом уровне увеличен в поперечнике, отечен. При снятии арахноидальной оболочки установлено, что опухоль свободно отходит от продолговатого мозга. Произведено рассечение левого полушария мозжечка и частичное удаление плотной, богато снабженной сосудами опухоли.
Частичное удаление опухоли было связано с большими ее размерами, возникшим отеком и наличием значительной деформации продолговатого мозга. На левую нижнюю заднюю мозжечковую артерию у места входа ее в опухолевую ткань наложены клипсы. Послеоперационный период протекал гладко с регрессом общемозговых и локальных симптомов. При контрольном обследовании через 7,5 лет установлено: общее состояние вполне удовлетворительное, жалоб нет, отсутствуют общемозговые симптомы, держится негрубый спонтанный нистагм, легкие нарушения координации в левой руке. Статика и походка не нарушены. Зрение 1,0.
При рассмотрении серии наблюдений над больными с астроцитами мозжечка создается впечатление, что эффективность лечения повышалась, если частичное удаление опухоли с выключением кровоснабжающей артерии сочеталось с лучевой терапией. Хотя из литературы известно, что астроцитомы мало чувствительны к облучению, тем не менее возможно, что нарушение кровоснабжения опухоли повышает эффективность лучевой терапии. Во всяком случае у 2 больных (ребенок и взрослый) наблюдалось практическое выздоровление после частичного удаления опухоли, клипирования артерии и применения рентгенотерапии. Приведем эти наблюдения.
Мальчик 12 лет. Клинический диагноз — опухоль мозжечка. На операции обнаружена большая опухоль — мелкоклеточная астроцитома, занимавшая нижний червь и медиальные отделы обоих полушарий мозжечка. Произведено частичное удаление опухоли со вскрытием IV желудочка. Так как опухоль полностью не удалена, были коагулированы нижние задние мозжечковые артерии с обеих сторон на уровне перехода их на нижний червь с целью уменьшения кровоснабжения оставшихся участков опухоли. Послеоперационный период протекал гладко, проведен курс рентгенотерапии. Через 13 лет: состояние хорошее, практически здоров. Нет общемозговых и локальных симптомов поражения центральной нервной системы. Зрение 1,0. Учится в аспирантуре на математическом факультете.
Женщина 27 лет. Астроцитома мозжечка. На операции произведено рассечение нижнего червя и частичное удаление опухоли, которая располагалась в нижнем черве, вырастала в полость IV желудочка и была интимно спаяна с дном IV желудочка. В опухоли были обильно развиты сосуды, и при частичном удалении ее наблюдалось значительное кровотечение, которое останавливалось наложением клипсов на три артериальных ствола, уходящих в опухолевую ткань. Наложены также клипсы на обе нижнезадние мозжечковые артерии, проходящие в толще опухоли. После операции проведен курс рентгенотерапии. Контрольное обследование через 8 лет: удовлетворительное состояние, регресс общемозговых и локальных симптомов, зрение 1,0 на оба глаза. Больная работает в цехе на заводе.
Просмотр серии наблюдений, в которых на операции выключена нижнезадняя мозжечковая артерия, показал, что клипирование артерии не дало желаемого эффекта вследствие особенностей топографии и кровоснабжения опухолей.
У ребенка 12 лет с большой астроцитомой мозжечка, прорастающей верхние отделы обоих полушарий и червя мозжечка и выбухающей в полость IV желудочка, с профилактической целью перед удалением опухоли клипировали нижнюю заднюю мозжечковую артерию. Удаление опухоли сопровождалось значительным кровотечением. Попытка удалить верхние отделы опухоли и снять окклюзию сильвиева водопровода не удалась. Состояние после операции оставалось тяжелым, и па 19-й день наступила смерть. На вскрытии — астроцитома верхнего червя мозжечка. Сосудов, подходящих к ней из системы нижней задней мозжечковой артерии, обнаружено не было.
В данном наблюдении хирург клипировал видимую в операционном поле заднюю мозжечковую артерию, которая не участвовала в кровоснабжении опухоли.
Учитывая изложенное выше, нужно сдержанно относиться к выключению нижней задней мозжечковой артерии, до выяснения топографии опухоли и отношения к ней артерии. В противном случае выключение артерии может оказаться малоэффективным.
- Читать "Осложнения выключения нижней задней мозжечковой артерии. Риск некроза"
Оглавление темы "Операция при опухоли мозжечка":- История хирургии опухоли мозжечка. Этапы развития
- Хирургическая анатомия зубчатых ядер мозжечка в норме и при патологии
- Выключение нижней задней мозжечковой артерии на операции по поводу опухоли мозжечка
- Клипирование артерий опухоли мозжечка. Эффективность
- Осложнения выключения нижней задней мозжечковой артерии. Риск некроза
- Пример клипирования нижней задней мозжечковой артерии при опухоли мозжечка
- Оперативный доступ к опухоли мозжечка. Проблемы
- Широкий доступ к опухоли мозжечка. Методика, эффективность
- Осложнения широкой резекции мозга для подхода и удаления опухоли. Примеры
- Результаты операций на опухолях мозжечка. Исходы