У девушки 19 лет на операции обнаружена эпендимобластома IV желудочка, выбухающая в большую цистерну, до уровня II шейного позвонка, и распространяющаяся по обе стороны продолговатого мозга. Произведено частичное удаление опухоли. Значительная часть се, спаянная с каудальпым отделом (в области писчего пера) IV желудочка, была оставлена. С целью нарушения кровоснабжения оставшейся части опухоли в области большой цистерны клипирована левая нижняя задняя мозжечковая артерия. Послеоперационный период протекал гладко, и через 2 мес при неврологическом обследовании отмечен только спонтанный нистагм вправо.

Через 1 год 3 мес при очередном обследовании, после четвертого курса рентгенотерапии, установлены только кратковременные приступы головокружения при запрокидывании головы и спонтанный нистагм вправо. Больная сдала экзамены в институте, чувствовала себя хорошо. Через 2 года после операции появились признаки спинального очага. Больная получила курс гамматерапии. В дальнейшем появился еще один метастаз — в лобную долю и больная умерла.

На вскрытии: опухоль в области мозжечка и IV желудочка макроскопически не обнаружена. Большие метастатические опухолевые узлы находились в левой лобной доле и в спинном мозге на уровне X грудного позвонка. На месте оперативного вмешательства рубцово-измененная твердая мозговая оболочка спаяна с поверхностью нижнего червя и втянута в правую парамедпальиую борозду. По снятии рубцовой ткани хорошо видны клипсы, наложенные па левую нижнюю заднюю мозжечковую артерию.

Микроскопическое исследование: клетки коры мозжечка и зубчатого ядра па стороне выключенной артерии не изменены по сравнению с противоположной стороной. Опухолевые клетки, обнаруженные только при микроскопическом исследовании, располагались по краю эпендимы в области писчего пера и в форме отдельных скоплений в области центрального канала и по правой боковой поверхности продолговатого мозга.

На сериях микроскопических срезов в стволе мозга виден типично расположенный ретроолнварный очаг размягчения, в котором произошли полная демиелинизация волокон и распад клеточных элементов. Ретроолнварный очаг размягчения, расположенный в левой половине продолговатого мозга на стороне клипированной артерии, начинается на уровне нижней трети оливы и заканчивается на уровне ее средней трети. Длина очага в орокаудалыюм направлении равна 7,5 мм, в поперечном — 2 мм. Нижний полюс очага начинается в зоне двигательного дорсального ядра X нерва и одиночного пучка. Более орально в очаг вовлекается ядро XII нерва и медиальное ядро вестибулярного нерва. Таким образом, в очаге размягчения находятся оральная половина ядра XII нерва, каудальпая половина дорсального ядра X нерва, каудальная часть одиночного пучка и медиальное ядро вестибулярного нерва.

В зоне очага гаыглиозные клетки полностью отсутствуют, глнальные клетки расположены редко и преимущественно на границе очага. Некоторые сосуды расширены и полнокровны. Гранина очага размягчения обозначена резко. Длина ядра XII нерва равна 10 мм, ядро повреждено на расстоянии 4 мм. Длина дорсального двигательного ядра X нерва равна 11 мм, ядро повреждено на расстоянии 8 мм. Длина медиального ядра вестибулярного нерва равна 8 мм, ядро повреждено на расстоянии 6 мм.

Итак, ретроспективный анализ клинических симптомов в сопоставлении с данными морфологического исследования приводит к выводу, что ретрооливарный очаг в левой половине продолговатого мозга проявлялся легкими вестибулярными нарушениями вследствие поражения медиального ядра вестибулярного нерва. Поражение части ядер XII, X нервов, а также участка ретикулярной формации продолговатого мозга не проявлялось в клинике. Очевидно, сохранившиеся, хотя и в небольшом числе, нейроны обеспечивали сохранение функции указанных выше ядер. Появление клинических симптомов очагового поражения мозга зависит от степени гипертензии (А. И. Арутюнов, А. Л. Абашев-Константииовский) и от выраженности гемодинамических расстройств (А. И. Арутюнов, А. Л. Духин, В. Ф. Тушевский). На возможность отсутствия клинических проявлений при поражении двигательных ядер указывали С. М. Блинкова и М. В. Пуцилло.

Таким образом, клипирование нижней задней мозжечковой артерии на уровне большой цистерны может привести к развитию ишемического очага в ретрооливарной зоне продолговатого мозга. В отличие от тромбоза ствола нижней мозжечковой артерии при сосудистых заболеваниях головного мозга, ретрооливарный очаг, возникающий при клипировании нижней задней мозжечковой артерии на операции, имеет небольшие размеры и может не проявляться в клинике. Последнее связано с уровнем выключения артерии и развитием коллатерального кровообращения в случае опухолевого процесса в задней черепной ямке.

Полученные данные подтверждают результаты наших прежних исследований и приводят к выводу о настоятельной необходимости клипирования артерии в более дистальных отделах, после отхождения ветвей к продолговатому мозгу, на уровне миндалин мозжечка в нижней трети парамедиальной борозды непосредственно перед делением артерии на ветви, питающие мозжечок. При клипировании артерии на уровне большой цистерны клипсу следует накладывать на артерию непосредственно перед вступлением ее в опухоль.

- Читать "Оперативный доступ к опухоли мозжечка. Проблемы"

1. История хирургии опухоли мозжечка. Этапы развития
2. Хирургическая анатомия зубчатых ядер мозжечка в норме и при патологии
3. Выключение нижней задней мозжечковой артерии на операции по поводу опухоли мозжечка
4. Клипирование артерий опухоли мозжечка. Эффективность
5. Осложнения выключения нижней задней мозжечковой артерии. Риск некроза
6. Пример клипирования нижней задней мозжечковой артерии при опухоли мозжечка
7. Оперативный доступ к опухоли мозжечка. Проблемы
8. Широкий доступ к опухоли мозжечка. Методика, эффективность
9. Осложнения широкой резекции мозга для подхода и удаления опухоли. Примеры
10. Результаты операций на опухолях мозжечка. Исходы
11. Как жить с наркоманом в одном доме