В связи с тем что установление характера инсульта в первые часы болезни часто невозможно, лечебные мероприятия принято расчленять на недифференцированные и дифференцированные. Недифференцированное лечение направлено на нормализацию витальных функций (дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, гомеостаза) и дополняется профилактикой пневмонии, тромбоэмболий, пролежней, а также катетеризацией мочевого пузыря, если имеется задержка мочи.

Прежде всего необходимо освобождение дыхательных путей: отсасывание слизи, при западании языка — выдвижение вперед нижней челюсти. В сопорозном и коматозном состоянии показано подведение кислорода через носовой катетер; при тяжелых стволовых нарушениях прибегают к интубации или трахеостомии. Лекарственная стимуляция дыхательного центра в рамках мозгового инсульта нецелесообразна, даже если речь идет об аналептиках несудорожного действия (этимизол). Аналептики судорожного действия "(бемегрид) противопоказаны в условиях гипоксического поражения ствола. Применение же лобелина и цититона, ввиду их неэффективности и побочных влияний, является лишь архаической традицией (Г. Н. Цыбуляк).

Для компенсации сердечной деятельности внутривенно (медленно!) вводится строфантин, либо другие сердечные гликозиды (коргликон, дигоксин, изоланид) по 0,25—0,5—1 мл. В случае развития отека легких добавляют диуретики: лазикс (ампулы 1 % раствора по 2 мл), либо урегит (ампула содержит 0,05 г сухого порошка, который перед введением разводят), маннитол (ампулы 15% раствора по 200 мл), эуфиллин (ампулы 2,4% раствора по 10 мл). Максимальный эффект достигается при внутривенном введении диуретиков. При необходимости лазикс, эуфиллин (ампулы 24% раствора по 1 мл), либо диафиллин (24% 2 мл) могут вводится и внутримышечно.

Форсированное, повторное назначение на протяжении суток диуретиков (особенно салуретиков) требует возмещения сопутствующей натрий- и гидроуретическому эффекту, потери калия, путем добавления в капельницу хлорида калия (ампулы 4% раствора по 50 мл) или панангина (ампулы по 10 мл). Указанные препараты одновременно способствуют нормализации сердечного ритма.

При коррекции повышенного артериального давления — одной из наиболее частых причин или осложнений мозговых кризов и инсультов — следует стремиться к достижению привычных для больного цифр, но отнюдь не стандартных показателей нормы. В частности, во многих случаях нет необходимости снижать у пожилых людей повышенное систолическое давление, если нет существенного (свыше 100 мм рт. ст.) подъема диастолического давления. В целом именно диастолическое давление в первую очередь должно служить индикатором адекватности гипотензивной терапии.

Для быстрого снижения повышенного артериального давления в современном арсенале лекарственных средств наибольшее значение имеют вводимые парентерально рауседил (ампулы 0,1% или 0,25% раствора по 1 мл), диуретики (лазикс, урегит), нейролептики, гемитон (ампулы 0,01 % раствора по 1 мл), дибазол (ампулы 0,5% или 1% раствора по 1,2 и 5 мл) и ганглиоблокаторы. Наиболее эффективно, естественно, внутривенное введение указанных групп препаратов. Лишь рауседил одинаково эффективен и при внутримышечном введении.

Придание больному сидячего положения с опущенными ногами при гипертоническом кризе может существенно способствовать более быстрому эффекту гипотензивной терапии (М. С. Кушаковский). Разовая и суточная доза гипотензивных средств и частота их повторного введения диктуется конкретной ситуацией. Выбор тех или иных средств зависит также от того, проводится ли купирование острой артериальной гипертензии в домашних условиях или в стационаре. В последнем случае диапазон энергично действующих медикаментов, естественно, значительно расширяется.

Полупроцентный раствор дибазола вводится в количестве 6—12 мл, 1 % раствор — до 5 мл. Вопреки сложившимся взглядам дибазол не может рассматриваться как надежное гипотензивное средство; эффект его значительно уступает, например, действию рауседила и диуретиков. Последняя комбинация оптимальна при оказании помощи в домашних условиях. Фуросемид может быть — в нетяжелых случаях — назначен и внутрь (2 таблетки — 80 мг). Напомним, что в отличие от салуретиков, эффект которых при пероральном приеме отмечается уже на протяжении первого часа, действие принятого внутрь резерпина обычно наступает не ранее чем через 2—3 дня.

Из нейролептиков в качестве гипотензивного средства наиболее эффективен дроперидол: 2 мл официнального раствора, содержащего 5 мг препарата, растворяются в 20 мл физиологического раствора (или 5% раствора глюкозы) и вводятся медленно внутривенно. Дроперидол выпускается в ампулах по 10 мл 0,25% раствора и по 2,5 мг в 1 мл. Указанная выше разовая доза препарата может вводится и внутримышечно. У лиц, длительно лечившихся гипотензивными средствами, дроперидол может вызвать'резкое падение давления. При гипертонических кризах, нередко сопровождающихся чувством беспокойства, витального страха и тошнотой, дроперидол очень выгоден и своим нейролептическим (седативным) эффектом, а также как антиэметическое средство.

Гемитон (клофелин, катапресан) требует очень медленного внутривенного введения прежде всего с целью нейтрализации свойственного этому препарату преходящего гипертензивного действия в случае быстрого его введения. Он может вводится и внутримышечно.

Ярким гипотензивным действием обладают ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин, арфонад). Однако их введение может привести к резко выраженной гипотонии и поэтому назначение ганглиоплегиков в рамках лечения мозговых инсультов и кризов допустимо лишь в стационарных условиях при налаженной службе интенсивной терапии. Чаще используют ганглиоблокаторы короткого действия (арфонад), вводимые капельно внутривенно; тщательный контроль за артериальным давлением позволяет путем коррекции частоты капель подобрать адекватную для больного дозу препарата.

Папаверин, но-шпа, галидор даже при парентеральном введении обладают лишь незначительным и непостоянным гипотензивным действием.

Весьма непросто дать оценку целесообразности применения при сосудистых мозговых катастрофах сульфата магния. Препарат получил необычайно широкое распространение как гипотензивное и противоотечное средство. Между тем, экспериментальные исследования не оставляют сомнений в том, что в силу выраженного «феномена отдачи» (повышение давления ликвора, следующее за коротким периодом снижения давления, и превосходящее даже исходный уровень) сульфат магния подобно гипертоническим растворам хлорида натрия и глюкозы обусловливает в конечном счете не снижение, а повышение интракраниального давления.

Седативное и противосудорожное действие сульфата магния незначительно и не может быть сравнимо с аналогичным эффектом седуксена. Сульфат магния уже много лет не упоминается в обзорах современных гипотензивных препаратов. А в то же время постоянно практикуемое внутримышечное введение больших объемов раствора сульфата магния, по-существу, создало новую главу гнойной хирургии — магнезиальные абсцессы. Внутривенное же введение сульфата магния чревато возможностью угнетения дыхательного центра, требующего немедленного вливания антидота — хлорида кальция.

Окончательному вытеснению сульфата магния из клинического обихода препятствует лишь устоявшаяся традиция. Достаточно напомнить, как на протяжении многих столетий сохранялась практика лечения инсультов кровопусканием, несмотря на полную несостоятельность патофизиологической концепции этой древнейшей врачебной процедуры.

Лучшим препаратом для лечения острой гипертонической энцефалопатии является диазоксид (гиперстат) — периферический вазодилататор. Препарат вводится в вену быстро в дозе 300 мг; через 10 мин вливание при необходимости можно повторить. Нередким побочным эффектом диазоксида служит гипергликемия, которая, впрочем, легко нейтрализуется гипогликемическими средствами типа бутамида (М. С. Кушаковский).

При острой гипотонической реакции (коллапс) прежде всего показано внутривенное струйное или капельное введение жидкостей (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин) вместе со стимуляторами кровообращения (норадреналин, адреналин, мезатон, фетанол, кордиамин); используется также эфедрин (ампулы 5% раствора по 1 мл). Выраженным гипертензивным эффектом (примерно в 40 раз превосходящим норадреналин) обладает ангиотензиамид (гипертензин). Препарат выпускается в ампулах по 0,5, 1 и 2,5 мг сухого вещества; предварительно порошок растворяется из расчета 0,5 мг в 1 мл, а перед капельным введением — еще раз уже из расчета 0,5 мг в 50 мл изотонического раствора или 5% раствора глюкозы.

Значительным гипертензивным действием при коллапсе обладают глюкокортикоидные гормоны: преднизолон (ампулы по 1 мл, содержащие 30 мг препарата), гидрокортизон (ампулы, содержащие по 0,025 и 0,05 г препарата с приложением растворителя), дексаметазон (ампулы по 1 мл, содержащие 0,004 г препарата); обычно требуется введение нескольких ампул того или иного гормонального препарата в течение суток, внутривенно или внутримышечно.

При лечении коллапса в случае мозгового инсульта у гипертоников следует обычно стремиться к достижению показателей давления, превосходящих норму систолического давления до 150—170 мм рт. ст.

Важное место в лечении любого сколько-нибудь тяжелого инсульта занимает борьба с отеком мозга. Прояснение сознания в большой степени зависит от уменьшения внутричерепной гипертензии. Выраженным противоотечным действием обладают все салуретики (лазикс, урегит, эуфиллин). Если их эффект недостаточен, следует прибегнуть к внутривенному капельному вливанию гиперосмолярных растворов, в первую очередь 15% маннитола или сухой плазмы, растворенной в половинном количестве жидкости. Мощным противоотечным эффектом обладает принимаемый перорально (или вводимый через зонд) глицерин, к которому для скрадывания неприятного вкуса добавляется фруктовый сироп; разовая доза вводится из расчета 1 г на 1 кг массы больного.

После того как выяснилось, что кровопускание не оказывает какого-либо положительного действия при левожелудочковой недостаточности и отеке легких, отпало и последнее показание к применению кровопускания в рамках мозгового криза или инсульта. Производя кровопускание, мы безусловно рискуем еще более нарушить равновесие и без того травмированной сосудистой системы.

Резюмируя схему недифференцированного лечения острой стадии инсультов, следует подчеркнуть, что наибольшее значение имеет коррекция сердечной деятельности и системного кровотока. Особенно тщательного контроля требует артериальное давление для своевременного распознавания коллапса или гипертонического криза.

Не входя в детали других видов симптоматической терапии и ухода при острых нарушениях мозгового кровообращения, следует лишь указать на необходимость назначения с первых дней при всяком сколько-нибудь тяжелом инсульте антибиотиков для профилактики пневмонии. Для смягчения гипертермии внутримышечно вводится амидопирин (ампулы 4% раствора по 5 и 10 мл) или реопирин (ампулы по 5 мл); инъекцию делают длинной иглой, глубоко в мышцу (опасность инъекционного неврита седалищного нерва!). В случаях выраженного психомоторного возбуждения наиболее целесообразно применение седуксена (ампулы 0,5% по 2 мл) или внутривенное введение оксибутирата натрия (ГОМК) в виде 20% раствора из расчета 50—75 мг на 1 кг массы больного. Купирование рвоты и икоты достигается парентеральным назначением нейролептиков, антигистаминных препаратов и реглана.

Вовлечение в зону поражения при мозговом инсульте центральных вегетативных образований может сопровождаться не только нарушением регуляции артериального давления, поражением миокарда и расстройством сердечного ритма, но и повреждением слизистой желудочно-кишечного тракта. Гастроскопия обнаруживает петехии, эррозии и язвы у половины больных со свежим инсультом (Kitamura). Клиническая манифестация этой патологии (рвота «кофейной гущей», мелена) наблюдается редко. Однако возможность неврогенных поражений слизистой необходимо учитывать прежде всего в диагностическом плане. Так, не следует считать желудочно-кишечное кровотечение непременным индикатором бластомы желудка, что может побудить к необоснованному пересмотру диагноза в пользу метастатической опухоли мозга.

Рвота «кофейной гущей» делает противопоказанным назначение кортикостероидов, обладающих, как известно, ульцерогенными свойствами. Желудочно-кишечное кровотечение относится к числу весьма неблагоприятных прогностических признаков в картине инсульта.

Сердечно-сосудистая недостаточность и связанное с ней расстройство циркуляции в периферических тканях, нередко возникающие при инсульте, делают необходимым — в условиях неотложной помощи коматозному больному — введение большинства лекарственных препаратов непосредственно в сосудистое русло (внутривенно), а не подкожно или внутримышечно. Как правило, по поступлении больного в стационар устанавливается капельница с физиологическим раствором или 5% раствором глюкозы, в которую по мере необходимости добавляются те или иные из перечисленных выше лекарственных средств.

Объем и длительность лекарственной терапии определяются тяжестью мозгового поражения. При нетяжелых кризах подчас удается нормализовать состояние и самочувствие больного путем одной — двух внутримышечных инъекций. Напротив, коматозное состояние требует многократного введения широкого круга лекарств интенсивной терапии, наряду с реанимационными мероприятиями.

- Читать "Дифференцированное лечение ишемических инсультов - подбор оптимальной терапии"

1. Неотложная помощь при инсульте - лечение мозговых инсультов
2. Дифференцированное лечение ишемических инсультов - подбор оптимальной терапии
3. Инфекционные и аллергические болезни нервной системы - нейроинфекции
4. Клиника и диагностика менингитов - поясничная пункция
5. Клиника и диагностика гнойных менингитов - менингококковый менингит
6. Клиника и диагностика пневмококкового менингита
7. Состав спинномозговой жидкости в норме и при болезнях. Свойства ликвора
8. Неотложная помощь при гнойных менингитах. С чего начать лечение?
9. Клиника и диагностика туберкулезного менингита
10. Лечение туберкулезного менингита - лекарства