Назначение препаратов, расширяющих мозговые сосуды, может привести из-за патологической реакции сосудов пораженной зоны к отсутствию их дилатации, что в условиях расширения сосудов здоровой мозговой ткани может еще более усугубить ишемию в пораженном участке (синдром внутримозгового «обкрадывания»).

Однако повседневная практика безусловно оправдывает целесообразность парентерального введения компламина, папаверина, но-шпы. Их возможное гипотензивное действие на системное артериальное давление нейтрализуется одновременным введением кардиотонических средств. Предложение же вводить больным с инфарктом мозга вазоконстрикторные препараты с целью нагнетания крови из здоровой ткани в очаг ишемии пока не получило достаточной клинической апробации, хотя подобная тактика создания феномена Робина Гуда («обкрадывание» богатой кровью здоровой ткани в пользу пораженной, бедной кровью, зоны инфаркта) представляется весьма заманчивой.

В этой связи привлекают внимание экспериментальные данные, указывающие на то, что эуфиллин суживает неповрежденные мозговые сосуды и редуцирует мозговой кровоток. При этом, однако, зона ишемического очага подвергается форсированной дополнительной перфузии. В целом, несмотря на противоречивость оценок эффективности эуфиллина при мозговом инсульте и спорности трактовок его физиологического действия (безусловно доказан только его диуретический эффект), клинические наблюдения бесспорно свидетельствуют о безусловной эффективности эуфиллина и компламина (ксан-тина никотинат) при лечении церебральных ишемий.

Медленное внутривенное введение позволяет даже у очень пожилых больных избежать таких побочных эффектов эуфиллина, как тахикардия, падение артериального давления, рвота.

При лечении ишемических инсультов с успехом используется низкомолекулярный декстран реополиглюкин. Он обладает умеренно выраженными антикоагулянтными свойствами — уменьшает количество фибриногена, повышает фибринолитическую активность крови, снижает ее вязкость, устраняет капиллярные стазы, уменьшает периферический спазм сосудов, улучшает микроциркуляцию. Препарат обладает специфическими дезагрегационными и антиадгезивными свойствами.

Его вводят внутривенно в количестве 400—500 мг капельно одновременно с кардиотоническими препаратами в течение первых 3 сут с момента развития инфаркта мозга. В этот период имеется максимальное повышение агрегации и адгезивности тромбоцитов (Ф. Е. Горбачева и др.). Введение декстрана увеличивает объем циркулирующей крови в 2—3 раза по сравнению с количеством введенного препарата. Об этом следует помнить в тех случаях, когда имеется левожелудочковая недостаточность, ибо резкое увеличение объема циркулирующей крови может привести к острому отеку легких.

Таким образом, основной «обоймой» средств при дифференцированном лечении мозговых инфарктов и ишемических кризов служат препараты ксантинового ряда (компламин или эуфиллин), вазодилаторы (папаверин или но-шпа) и низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин).

Наиболее ответственным при дифференцированном лечении инфаркта мозга является вопрос о применении антикоагулянтов. В клинической практике они используются уже 25—30 лет. Однако до сих пор этот метод не получил окончательной оценки. Во всяком случае следует признать, что антикоагулянты не оправдали тех больших надежд, которые на них возлагались. Установлено, что действие антикоагулянтов ограничивается предотвращением образования тромба, но не сопровождается его рассасыванием.

Эффективность действия антикоагулянтов правильнее оценивать не в целом, а на различных стадиях развития инсульта. Ишемические приступы подразделяют на преходящие ишемические атаки, развивающийся инсульт и завершенный инсульт. Развивающимся инсультом принято считать период нарастания симптомов, обычно не превышающий 48 ч, завершенным инсультом — этап стойкого неврологического дефекта.

Разумеется, определяющей величиной является не временной интервал, а динамика развития инсульта. По единодушному мнению антикоагулянты наиболее эффективны и назначение их оправданно при развивающемся инфаркте. В этом случае антикоагулянты могут способствовать предотвращению образования тромба. Однако длительное применение антикоагулянтов чревато возможностью развития геморрагических осложнений. Они могут выражаться в микрои макрогематурии, подкожных петехиальных геморрагиях, носовых и желудочных кровотечениях. Кроме того, возможны мозговые кровоизлияния (в очаге размягчения, в других участках мозга, субарахноидальные кровоизлияния).

В случае назначения антикоагулянтов следует иметь в виду широкий круг противопоказаний. Таковыми являются заболевания печени, все виды обтурационной желтухи, поражение почек, пороки сердца в стадии декомпенсации, септические состояния, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные новообразования (или подозрение на них), болезни крови с нарушением гемостатических показателей, беременность, послеродовой период. К этим общесоматическим противопоказаниям следует добавить и чисто «неврологические». По мнению Б. С. Виленского, к ним относятся:
1) коматозное состояние или состояния глубокого сопора к моменту решения вопроса о назначении антикоагулянтов;
2) высокие цифры артериального давления (систолическое выше 200 мм рт. ст., диастолическое выше 100 мм рт. ст.);
3) эпилептические припадки после возникновения инсульта;
4) повышенный лейкоцитоз (свыше 10-103 в 1 мкл), обнаруженный в течение 1-х суток после развития инсульта;
5) невыясненный или геморрагический инсульт в анамнезе.

Строгий учет перечисленных выше противопоказаний делает невозможным применение антикоагулянтов почти у половины больных, у которых инсульт носит ишемический характер. Антикоагулянтная терапия показана у больных с церебральными эмболиями кардиального происхождения. Количество рецидивов мозговых эмболии на фоне антикоагулянтной терапии снижается при условии достаточно длительного ее проведения (3—6 мес). При остро развивающихся эмболиях антикоагулянтная терапия должна быть назначена немедленно.

Спорным является вопрос о целесообразности применения антикоагулянтов в случаях нетромботических ишемических инсультов, частота которых, как известно, составляет 30—40% острых мозговых ишемий.

Фенилин назначают по 30 мг (1 таблетка) 2 раза в день — утром и вечером, на следующий день — по 1 таблетке 3 раза в день. Так следует чередовать прием препарата на протяжении всего времени лечения. Омефин дают по 0,05 г (1 таблетка) — 1—2 раза в день. Синкумар назначают по 4 мг (1 таблетка) 1—2 раза в день.

В 1957 г. в клиническую практику был внедрен фибринолизин — представитель группы тромболитических препаратов. Препараты этой группы (фибринолизин, стрептокиназа, стрептаза и др.) обладают способностью растворять свежие кровяные тромбы. Дать окончательную оценку этому методу трудно. В литературе появляется все больше сообщений о геморрагиях, возникших под влиянием терапии стрептокиназой и другими фибринолитическими препаратами. Назначение фибринолитических препаратов показано в 1-е сутки и даже часы от начала инсульта.

Следует подчеркнуть, что применение фибринолитических препаратов требует не только установления ишемической природы инсульта, но и его тромботического характера. Однако достоверное разграничение окклюзии и нетромботических инфарктов возможно только ангиографическим методом. Наиболее рациональным следует считать одновременное применение фибринолизина и гепарина, веществ, действующих на разные стороны процесса свертываемости крови.

Лечение фибринолизином следует проводить под строгим контролем состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови. Помимо оценки показателей свертываемости крови, необходимо ежедневно анализировать коагулограмму и тромбоэластограмму.

Как и антикоагулянтная терапия, лечение фибринолизином и сходными препаратами пережило период общего энтузиазма, который сменился весьма сдержанным отношением. Геморрагические осложнения, вызванные антикоагулянтами, лечатся по общим принципам гемостатической терапии: аминокапроновая кислота, гемофобин, викасол, кальций, в более тяжелых случаях — переливание одногруппной крови. В случае передозировки гепарина внутривенно вводится его антагонист — протамина сульфат (ампулы.по 2 и 5 мл 1% раствора).

В выборе дифференцированного лечения геморрагического инсульта врач несравненно более ограничен, чем при лечении инсульта ишемического характера. Наиболее отчетливым коагулянтным антифибринолитическим действием обладает аминокапроновая кислота.

При лечении субарахноидальных кровоизлияний дополнительно используется искусственное снижение артериального давления (систолическое давление до 100 мм рт. ст.) путем назначения больших доз допегита и диуретиков в течение первой недели острого периода инсульта с целью профилактики наиболее опасного осложнения — повторного кровотечения. Эффективных способов купирования характерных для субарахноидальных кровоизлияний спазмов интрацеребральных сосудов пока не существует.

- Читать "Инфекционные и аллергические болезни нервной системы - нейроинфекции"

1. Неотложная помощь при инсульте - лечение мозговых инсультов
2. Дифференцированное лечение ишемических инсультов - подбор оптимальной терапии
3. Инфекционные и аллергические болезни нервной системы - нейроинфекции
4. Клиника и диагностика менингитов - поясничная пункция
5. Клиника и диагностика гнойных менингитов - менингококковый менингит
6. Клиника и диагностика пневмококкового менингита
7. Состав спинномозговой жидкости в норме и при болезнях. Свойства ликвора
8. Неотложная помощь при гнойных менингитах. С чего начать лечение?
9. Клиника и диагностика туберкулезного менингита
10. Лечение туберкулезного менингита - лекарства