Необъяснимая дыхательная недостаточность. Клиника, диагностика

Внедрение определения газового состава артериальной крови у постели больного и неинвазивной вентиляции легких коренным образом изменило лечение дыхательной недостаточности в экстренной ситуации.

Обычно анамнез, обследование и первоначальные исследования у таких пациентов указывают на непосредственный диагноз и дальнейший план лечения. В этом разделе мы освещаем клинический подход к пациентам, когда причина дыхательной недостаточности не выявляется при первоначальном обследовании.

Дыхательная недостаточность в основном классифицируется на 2 типа в зависимости от парциального давления углекислого газа в артериальной крови; тип 1 — гипоксемия (РаО2 <8 кПа) с нормальным или низким парциальным давлением углекислого газа и тип 2 — гипоксемия и гиперкапния (РаО2 <8 кПа, РаСО2 >6 кПа).

Патофизиология этих нарушений значительно различается. Дыхательная недостаточность 1-го типа развивается вследствие повышения альвеолярно-артериального градиента (А-а) с нормальным или повышенным ответом вентиляции. Это распространенная конечная стадия многих заболеваний, не только связанных с патологией легких, например левожелудочковая недостаточность.

Пациенты с дыхательной недостаточностью 2-го типа или вентиляторной недостаточностью имеют нормальный А-а градиент.

Об этих пациентах мы поговорим ниже. Логичный подход — сначала исследовать причины необъяснимой дыхательной недостаточности.

Необъяснимая дыхательная недостаточность

Анамнез при дыхательной недостаточности

Подробный анамнез с указанием времени появления симптомов, особенно нервно-мышечной слабости, часто указывает на определенное заболевание. Обычно расстройства сна — это ранний признак многих нервно-мышечных заболеваний, и он предшествует одышке. При боли в плечевом суставе предполагают невралгическую амиотрофию.

Ортопноэ, одышка при купании или плавании говорит в пользу слабости диафрагмы. Нарушения глотания и речи — это важные ключевые признаки. Сопутствующий анамнез от партнеров и (или) членов семьи имеет большое значение, в частности, при угнетении сознания у пациента.

Обследование при дыхательной недостаточности

Полное обследование выявляет едва уловимые диагностические ключевые признаки; следует обращать внимание на частоту, глубину и тип дыхания, например, патологическое урежение дыхания встречается при использовании опиатов или периодическое дыхание Чейна-Стокса (ДЧС) встречается при церебральных и сердечных заболеваниях; рубцы и признаки перенесенных операций указывают на повреждение диафраг-мального нерва; следует выявлять такие неврологические признаки, как утомляемость, фасцикуляции, миотония и слабость; абдоминальное парадоксальное дыхание (втяжение живота при вдохе) указывает на слабость диафрагмы.

Газовый состав артериальной крови при дыхательной недостаточности:

• Определение газового состава крови без подачи кислорода.

• Уровень РаСО2.

• Избыток оснований/дефицит оснований.

• А-а градиент (норма <2,5 изменяется с возрастом).

Рентгенография грудной клетки/ВРКТ при дыхательной недостаточности:

• Они выявляют признаки непредвиденного легочного заболевания.

Функция легких при дыхательной недостаточности:

• Непредвиденная обструкция дыхательных путей.

• Снижение жизненной емкости (грудная стенка или неврологическое).

• Снижение ЖЕЛ в положении на спине (слабость диафрагмы).

• Если ЖЕЛ <1 л в положении на спине, тогда это вероятная причина недостаточности.

• Давление в ротовой полости, давление в носовой полости при вдохе носом и трансдиафрагмальное давление используются в отдельных ситуациях.

Другие тесты при дыхательной недостаточности:

• Исследование сна — чтобы исключить быстрый сон, обусловленный гипоксемией, обструктивное ночное апноэ.

• Креатининкиназа — повышается при некоторых миопатиях.

• ANA, ANCA — повторные изменения полезны при васкулитах.

• Антитела к ацетилхолинэстеразному рецептору — миастения гравис.

• ЭКГ — часто помогает определение функции правого и левого отделов сердца; установление давления в легочной артерии и исключение структурных поражений.

• Электромиография/исследования проводимости нервов — диагностика заболевания двигательных нейронов, миотонии, миастении.

• Биопсия мышц — генерализованный гликогеноз.

• Методы визуализации ствола головного мозга — МРТ с контрастированием гадолинием, чтобы исключить структурные поражения.

• Исследование ликвора — люмбальная пункция, чтобы исключить воспаление/инфекцию ЦНС.

- Читать "Примеры неясной дыхательной недостаточности. Дифференциация"

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.