Свистящее дыхание является одним из наиболее частых медицинских проявлений и всегда подразумевает обструкцию дыхательных путей. Астма и ХОБЛ — это наиболее вероятные диагнозы у взрослых в развитых странах, но такое обобщение невозможно у населения развивающихся стран, где наибольшее значение имеют вирусные, бактериальные и паразитарные инфекции, или у детей, когда также следует рассматривать врожденные причины свистящего дыхания.

Свистящее дыхание — это высокотональный, непрерывный звук, образующийся в результате обструкции на любом уровне в дыхательных путях. Он образуется, когда стенки дыхательных путей колеблются в ответ на быстрое прохождение воздуха через суженный просвет. Потоку препятствует внутрипросветная обструкция или внешнее сдавление.

Точный диагноз зависит от полной оценки анамнеза и физикального обследования пациента.

Анамнез при свистящем дыхании

Для уточнения дифференциального диагноза следует учитывать следующие факторы:

• возраст пациента;

• быстроту появления симптомов;

• потенциальные триггеры (профессиональные, инфекционные, атопические);

• прошлый медицинский анамнез;

• семейный анамнез.

Уровень и характер обструкции отчасти определяет природу свистящего дыхания. В процессе физикального обследования важно различать следующие признаки:

• свистящее дыхание в противоположность стридору;

• монофоническое в противоположность полифоническому свистящему дыханию;

• одностороннее в противоположность симметричному свистящему дыханию;

• наличие симптомов на вдохе или выдохе.

Стридор — это грубый, инспираторный, монофонический звук, наиболее громкий в центральной части грудной клетки при обследовании и означающий обструкцию главных дыхательных путей. Свистящее дыхание — это пронзительный звук, слышимый на общем осмотре грудной клетки. Монофоническое свистящее дыхание означает постоянную обструкцию средних дыхательных путей, тогда как полифоническое свистящее дыхание, являющееся обычно билатеральным, означает обструкцию средних, мелких, дыхательных путей.

Одностороннее свистящее дыхание предполагает постоянную обструкцию, например эндобронхиальная опухоль, или внешнее сдавление, вызывающее частичную обструкцию дыхательных путей, например, в результате расширения сосудов или лим-фаденопатии, инородного тела, либо стеноз дыхательных путей (врожденный или приобретенный).

Лабораторные исследования при свистящем дыхании

Некоторые лабораторные исследования помогают в диагностике свистящего дыхания — особенно в момент появления. Следующие тесты помогают в обследовании:

Специфический иммуноглобулин Е (IgE; радиоаллергосорбентный тест): присутствие IgE, специфического для ингаляционных или пищевых аллергенов, указывает на атопическую причину стридора. Тесная связь между атопической сенситизацией и свистящим дыханием обычно наблюдается после 4-летнего возраста. У взрослых общее обследование на сенситизацию к ингаляционным аллергенам включает тесты на перхоть кошек, клещевой аллерген домашней пыли и смесь пыльцы деревьев и трав — выбирают, исходя из сезонности симптомов, установленной пациентом.

При подозрении на аллергический бронхолегочной аспергиллез требуются исследования на общий IgE, специфический IgE к аспергил-лу, аспергиллезные преципитины (IgG) и исследование мокроты на грибковые гифы. Кожные скарификационные тесты, если таковые доступны, могут заменить радиоал-лергосорбентное исследование.

Серология: стандартное исследование на подклассы Ig идентифицирует субъектов с высоким риском респираторных инфекций. У детей с подозрением на инфекционную причину симптомов берут кровь для серологического исследования на вирусы и хранят ее для сравнения с результатами парных образцов, взятых через 4-6 нед. В них повышенный уровень антител, отмеченный во время острой инфекции, должен вернуться к нормальному.

Соответствующий посев носоглоточного аспирата также помогает идентифицировать инфекционную причину свистящего дыхания у детей. Наконец, при подозрении на туберкулез учитывают пробу Манту (Mantoux testing) и исследование на Т-клетки, реагирующие на белки М. tuberculosis (Elispot, Quantiferon Gold).

Исследование на аутоантитела: для окончательного диагноза легочного васкулита требуется биопсия тканей с помощью ВАТС или волоконно-оптической бронхоскопии, но исследование на аутоантитела помогает предположить возможный диагноз. Две трети субъектов с синдромом Черджа-Строс имеют положительные p-ANCA (антинуклеарные цитоплазматические антитела) и анти-МРО (антитела к миелопероксидазе — МПО). Субъекты также имеют периферическую эозинофилию (>10%).

90% субъектов с распространенным гранулематозом Вегенера и 75% с ограниченным гранулематозом Вегенера имеют положительные c-ANCA и антитела к протеиназе-3 (ПР-3).

Муковисцидоз (MB): у детей с рецидивирующими респираторными инфекциями, нарушенной абсорбцией жира или рядом других симптомов следует проводить исследование на MB. В специализированных центрах это включает тест на содержание хлорида натрия в потовой жидкости. Широко используется альтернативное генетическое исследование на распространенные генотипы MB.

Рентгенологическое исследование при свистящем дыхании

Заднепередняя или боковая РОГК может быть в норме у пациентов со свистящим дыханием, однако наличие коллапса доли/ потери объема указывает на обструкцию проксимальных дыхательных путей, а участки ателектаза — на тромбоэмболию легочной артерии. При наличии паренхиматозных инфильтратов предполагают инфекцию или васкулит как причину симптомов. Обследованию пороков развития помогает КТ с контрастированием. При необходимости детального обследования легочной паренхимы требуется ВРКТ.

Такие современные методы, как спиральная КТ с мультиплоскостными и трехмерными изображениями, позволяют оценить дыхательные пути по их горизонтальной оси, способствуя диагностике обструкции.

Бронхоскопия при свистящем дыхании

При подозрении на обструкцию в центральных или сегментарных дыхательных путях или на такую динамическую патологию, как трахеомаляция, требуется волоконно-оптическая бронхоскопия. Ригидная бронхоскопия — это метод выбора для удаления инородных тел. Следует отметить, что нормальное рентгенографическое обследование не исключает аспирацию инородного тела, и в таких случаях обязательной является прямая бронхоскопическая визуализация дыхательных путей.

Легочные функциональные тесты при свистящем дыхании

У взрослых пациентов сниженный OФB1 (объем форсированного выдоха за 1 с) указывает на обструкцию дыхательных путей. Обратимость степени обструкции на >15% (если это >150 мл) является диагностическим признаком обратимости нарушения дыхания. Если спирометрия соответствует норме, колебания пиковой скорости >20% при ежедневной пикфлоуметрии или положительный ответ на ингаляцию таких веществ, как метахолин, помогают диагностике.

Петли объем-поток имеют характерный вид при астме с волнообразной неровностью в средней части петли экспираторного потока. У субъектов с соответствующим воздействием в анамнезе ОФВ1 менее 80% прогнозируемого наряду с отношением ОФВ/ФЖЕЛ <70% считаются диагностическими признаками ХОБЛ.

Петли объем-поток наиболее часто используются для дифференцировки внутригрудного и внегрудного препятствия воздушному потоку. Распознают три варианта. Вариабельное внутригрудное, вариабельное внегрудное и постоянное препятствие воздушному потоку. При постоянной обструкции обнаруживается ограничение в инспираторных и экспираторных участках петель поток-объем.

Вариабельная внегрудная обструкция дыхательных путей (например, двусторонний паралич голосовых связок) характеризуется укорочением инспираторной части вследствие участка обструкции, втягивающегося при вдохе, тем самым ограничивая поток, и расходящегося во время выдоха.

Наоборот, вариабельное внутригрудное препятствие воздушному потоку характеризуется укорочением экспираторной петли, но нормальной инспираторной частью.

- Читать "Свистящее дыхание при бронхиолите, дисфункции голосовых складок"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021