Респираторный бронхиолит-ассоциированное интерстициальное заболевание легких (РБИЗЛ) — это вызванный курением диффузный интерстициальный легочной процесс. РБИЗЛ лучше всего представлять как гиперболизированную форму респираторного бронхиолита, частую случайную находку у курильщиков, состоящую из скопления пигментированных макрофагов в респираторных бронхиолах и прилегающих альвеолах.

В настоящее время общепризнано, что спектр гистологических изменений при респираторном бронхиолите и РБИЗЛ является идентичным.

Однако тогда как респираторный бронхиолит протекает бессимптомно, РБИЗЛ, по определению, манифестирует как клинически значимое диффузное легочное заболевание, проявляющееся кашлем, одышкой и нарушением функции легких.

а) Связь респираторного бронхиолит-ассоциированного интерстициального заболевания легких (РБИЗЛ) с курением. Респираторный бронхиолит и РБИЗЛ практически всегда связаны с курением. В крупных сериях биопсий Фрейга типичный респираторный бронхиолит наблюдался у всех курящих и у половины бросивших курить, но никогда не встречался у некурящих. Учитывая эту и другие меньшие серии, можно утверждать, что респираторный бронхиолит представляет собой высокоспецифический физиологический ответ на курение при отсутствии доказательств типичного респираторного бронхиолита у некурящих. РБИЗЛ также тесно связано с курением.

Так, в строгих клинических сериях, включающих 65 пациентов, все пациенты курят, кроме одного некурящего, подвергающегося сильному воздействию дыма от сварки.

б) Гистологические признаки респираторного бронхиолит-ассоциированного интерстициального заболевания легких (РБИЗЛ):

• Кардинальный гистологический признак респираторного бронхиолита и РБИЗЛ — накопление альвеолярных макрофагов в респираторных бронхиолах с различной степенью распространения на прилегающие альвеолы. Макрофаги характеризуются коричневой мелкозернистой пигментации (представляет компоненты сигаретного дыма).

• В стенках бронхиол и близлежащих альвеол обычно имеется инфильтрат из клеток хронического воспаления. Перибронхиальное альвеолярное септальное уплотнение за счет отложения коллагена, лучеобразно расходящееся из пораженной бронхиолы, является весьма вариабельным.

• Легочная паренхима, удаленная от пораженных респираторных бронхиол, является нормальной, кроме случаев развития связанной с курением эмфиземы.

• Эти признаки в основном изменяются пропорционально общей тяжести процесса. Следовательно, различия между респираторным бронхиолитом и РБИЗЛ не следует проводить только гистологически, а в комплексе, учитывая симптомы, нарушение функции легких и патологию на ВРКТ.

• Хирургическая биопсия показана при необходимости исключить другие патологические процессы, но ее не следует использовать в отрыве от других методов диагностики РБИЗЛ.

в) Рентгенографические признаки респираторного бронхиолит-ассоциированного интерстициального заболевания легких (РБИЗЛ):

• Патологические изменения на рентгенографии органов грудной клетки отсутствуют или являются ограниченными при респираторном бронхиолите, а при РБИЗЛ более заметны с утолщением бронхиальной стенки, неоднородным повышением плотности легочной паренхимы по типу матового стекла и ретикулонодулярными затемнениями в большинстве случаев.

• РБИЗЛ нельзя с уверенностью диагностировать на рентгенографии органов грудной клетки. Частые патологические изменения на ВРКТ у здоровых курильщиков, представляющие респираторный бронхиолит, включают обильные, слабовыраженные паренхиматозные микроузелки, участки матового стекла и прилегающие участки сниженной плотности, иногда с эмфиземой.

• Спектр ВКРТ-признаков при РБИЗЛ точно такой же, как при респираторном бронхиолите.

• Учитывая крупные серии ВРКТ у пациентов с клинико-патоморфологическим диагнозом РБИЗЛ, наиболее распространенными ВРКТ-признаками являются утолщение стенки центральных или периферических бронхов, центри-лобулярные узелки и участки матового затемнения.

• Также часто встречается эмфизема.

• Участки гипоплотности («мозаичной картины») встречаются в редких случаях РБИЗЛ на КТ при вдохе, но часто обнаруживаются на КТ при выдохе как при респираторном бронхиолите, так и при РБИЗЛ.

• В сущности, ограниченная патология на ВРКТ, обусловленная респираторным бронхиолитом у курильщиков, такая же, но более обширная при РБИЗЛ.

г) Легочные функциональные тесты при респираторном-бронхиолит ассоциированном интерстициальном заболевании легких (РБИЗЛ). Несмотря на тот факт, что РБИЗЛ является бронхиолоцентрической, документирована рестриктивная и обструктивная патология функции легких. Характерен смешанный, преимущественно рестриктивный тип нарушения, а диффузионная способность легких (DLCO) обычно снижается в легкой — умеренной степени. Степень нарушения функции легких является ключевой в проведении различий между РБИЗЛ и респираторным бронхиолитом.

Сопутствующая центрилобулярная эмфизема — это частая дополнительная находка при интерпретации функциональных легочных тестов при РБИЗЛ, вероятно объясняющая пропорциональное снижение DLCO у половины пациентов с РБИЗЛ в двух крупных клинических исследованиях. Однако эмфизема часто встречается при ограниченном респираторном бронхиолите. Таким образом, для дифференцировки респираторного бронхиолита и РБИЗЛ по тяжести требуются клинические признаки, данные легочных функциональных тестов и ВРКТ. Диагноз РБИЗЛ выставляется только тогда, когда в комплексе тяжесть нарушения функции легких, данные ВРКТ и симптомы указывают на клинически значимое интерстициальное заболевание легких.

д) Клиническая картина, анамнез и течение заболевания. РБИЗЛ обычно проявляется в 30-60 лет одышкой при физической нагрузке и постоянным кашлем. Однако РБИЗЛ диагностируют и у бессимптомных пациентов по тяжести функционального нарушения и рентгенографии органов грудной клетки или патологии на ВРКТ. Характерны влажные хрипы в конце вдоха, преимущественно в нижних отделах, но «барабанные палочки» встречаются редко. При РБИЗЛ и респираторном бронхиолите обнаруживается одинаковая характерная коричневая пигментация макрофагов в БАЛ, но при РБИЗЛ увеличивается количество макрофагов и снижается процентное содержание других компонентов. Нейтрофилия и эозинофилия в БАЛ редко встречаются при РБИЗЛ.

Примечание автора. РБИЗЛ — это относительно доброкачественное заболевание по сравнению с ИПФ или фиброзной НИП. В большинство случаев наблюдается функциональное улучшение или стабильность при условии отказа от курения. Однако следует подчеркнуть, что имеется небольшое количество продольных данных, включая данные по лечению при РБИЗЛ. Накопленный несистематический опыт показывает, что значительное функциональное улучшение после отказа от курения или после лечения при РБИЗЛ ограничивается небольшой частью пациентов.

е) Диагностика и лечение. Для постановки диагноза РБИЗЛ необходимо следующее: заболевание проявляется как клинически значимое диффузное заболевание легких (в отличие от бессимптомного или с легкими симптомами респираторного бронхиолита); исключить другие диффузные заболевания легких с похожими проявлениями. Симптомы, клиническая картина и вариант и уровень функционального нарушения не являются высокоспецифическими (за исключением случаев проведения различий между РБИЗЛ и респираторным бронхиолитом), поэтому данные ВРКТ наиболее часто предоставляют дифференциальную информацию.

ВРКТ-признаки, характерные для РБИЗЛ, исключают большинство других диффузных заболеваний легких, включая преимущественно фиброзные идиопатические интерстициальные пневмонии (ИЛФ, фиброзная НИП). Различие между РБИЗЛ и подострым гиперчувствительным пневмонитом на ВРКТ иногда провести трудно, поскольку широко распространенные и нечетко оформленные узелковые патологические изменения и участки гипоаттенуации сосуществуют при обоих этих заболеваниях. Однако в этой ситуации диагностическое значение имеют курение в анамнезе (РБИЗЛ возникает исключительно у курильщиков, гиперчувствительный пневмонит редко встречается у курильщиков) и профиль БАЛ (лимфоцитоз при гиперчувствительном пневмоните, избыточное количество пигментированных макрофагов при РБИЗЛ).

Лечение РБИЗЛ в значительной степени зависит от тяжести нарушения функции легких. Большое значение имеет отказ от курения. При легком заболевании достаточно простого наблюдения без лечения. При более тяжелом заболевании обычно назначаются кортикостероиды с иммунодепрессантами или без них, особенно при отсутствии регресса после отказа от курения. Однако при длительном лечении ключевым фактором является соотношение риск-выгода (с сопутствующими побочными эффектами). Ранняя отмена лечения, как правило, производится у нереагирующих на него пациентов.

ж) Список использованной литературы:

1. Fraig М„ Shreesha U„ Savici D. et al. Respiratory bronchiolitis: a clin-icopathologic study in current smokers, ex-smokers, and never-smokers // Am J Surg Pathol. - 2002. - Vol. 26. - P. 647-653.
2. Moon J.. du Bois R.M.. Colby T.V. et al. Clinical significance of respiratory bronchiolitis on open lung biopsy and its relationship to smoking related interstitial lung disease // Thorax. — 1999. — Vol. 54. — P. 1009-1014.
3. Myers J.L., Veal C.F. (Jr), Shin M.S. et al. Respiratory bronchiolitis causing interstitial lung disease: a clinicopathological study of six cases // Am Rev Respir D. - 1987. - Vol. 135. - P. 880-884.
4. Nicholson A.G., Colby T.V., du Bois R.M. et al. The prognostic significance of the histologic pattern of interstitial pneumonia in patients presenting with the clinical entity of cryptogenic fibrosing alveolitis // Am J Respir Crit Care Med. — 2000. — Vol. 162. — P. 2213-2217.
5. Park J.S., Brown K.K., Tuder R.M. et al. Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease: radiologic features with clinical and pathologic correlation // T Comput Assist Tornogr. — 2002. — Vol. 26. - P. 13-20.
6. Portnoy J., Veraldi K.L., Schwarz M.l. et al. Respiratory bronchiolitis-interstitial lung disease: longterm outcome // Chest. — 2007. — Vol. 131. — P. 664-671.
7. Remy-Jardin M„ Remy]., Boulenguez C. et al. Morphologic effects of cigarette smoking on airways and pulmonary parenchyma in healthy adult volunteers: CT evaluation and correlation with pulmonary function tests // Radiology. — 1993. — Vol. 186. — P. 107-115.
8. Veeraraghavan S., Latsi P. I., Wells A.U. et al. Bronchoalveolar lavage findings in idiopathic UIP and NSIR //Eur Respir Т. - 2003. - Vol. 22. -Р. 239-244.
9. Wells A. U„ Nicholson A.G., Hansell D.M. Challenges in pulmonary fibrosis. 4: smoking-induced diffuse interstitial lung diseases // Thorax. — 2007. — Vol. 62. - P. 904-910.
10. Yousem S.A., Colby T.V., Gaensler E.A. Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease and its relationship to desquamative interstitial pneumonia // Mayo Clin Proc. — 1989. — Vol. 64. — P. 1373-1380

- Возврат в раздел "медицинская физиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021