Риск при определенной операции оценивают, определяя факторы со стороны пациента, операционные и анестезиологические факторы.

а) Факторы риска операции со стороны пациента. Факторы риска послеоперационных легочных осложнений включают курение (риск увеличивается в 2-5 раз) и ХОБЛ (риск увеличивается в 2-3 раза). Также факторами риска, но в меньшей степени, являются возраст, функциональная зависимость, употребление алкоголя, нарушение сознания и потеря веса. Тяжесть астмы не прогнозирует осложнения при элективных процедурах.

Другие факторы риска со стороны пациенты используются при определении предоперационного риска. Наиболее важные из них — это факторы риска сердечных осложнений, поскольку послеоперационные сердечные осложнения часто встречаются. Несколько показателей имеется для прогнозирования риска сердечных осложнений, один из них — это показатель риска Ли.

1 балл за каждый из следующих факторов.

• Операция высокого риска (интратора-кальные, внутрибрюшинные, сосудистые операции).

• В анамнезе ишемическая болезнь сердца (в анамнезе инфаркт миокарда, положительные результаты проб с физической нагрузкой, на данный момент ишемическая боль в грудной клетке или применение нитратов, зубцы Q на ЭКГ или любой из вышеперечисленных признаков после шунтирования/ ангиопластики коронарной артерии).

• В анамнезе застойная сердечная недостаточность (в анамнезе сердечная недостаточность, отек легких или ночная пароксизмальная одышка, S3 ритм галопа или двусторонние хрипы при обследовании или на рентгенограмме органов грудной клетки увеличение сопротивления в малом круге).

• В анамнезе цереброваскулярное заболевание (инсульт/ТИА).

• Инсулинозависимый сахарный диабет.

• Предоперационная сывороточная концентрация креатинина >175 пмоль/л.

б) Особенности операции. Торакоскопические операции и в особенности операции на органах верхнего отдела брюшной полости оказывают отрицательное влияние на функцию дыхания из-за боли, снижения функции диафрагмы и иногда плеврального выпота. Невозможность глубокого дыхания и откашливания вследствие боли приводит к образованию ателектазов, задержке слизи, увеличению доли легочных инфекций и к снижению газообмена.

При видеоассистированных торакоскопических (ВАТС) операциях с небольшими торакотомическими отверстиями такие осложнения встречаются реже. Длительность операции также влияет на риск послеоперационных осложнений, в особенности при длительности операций больше 3-4 ч.

в) Особенности анестезии. Интубация может вызвать интраоперационный бронхоспазм, хотя большинство препаратов для индукции являются бронходилататорами. В целом регионарная анестезия безопаснее общей анестезии.

г) Оптимизация пациента с факторами риска легочных осложнений. Оптимизация пациента включает расширение/дополнение терапии или модификацию текущего лечения, например методы применения ингаляторов. Важно поддерживать тесную связь с коллегами хирургами и анестезиологами, а иногда на операционные риски нельзя повлиять. Однако следует придерживаться некоторых основных моментов.

д) Прекращение курения. У курильщиков — высокий риск кардио-васкулярных и респираторных осложнений. При курении повышается концентрация карбоксигемоглобина, снижается доставка кислорода, в то время как никотин повышает артериальное давление, ЧСС и вызывает системную вазоконстрикцию. У курильщиков наблюдаются повышенное образование мокроты, сниженная активность ресничек и нарушенная иммунная функция дыхательной системы, наряду с нарушенным заживлением ран и повышенной заболеваемостью раневыми инфекциями.

Установлено явное преимущество от периодов воздержания от курения >6-8 нед до операции и, даже если это невозможно, воздержание от курения 24-48 ч до операции также оказывает важные положительные физиологические эффекты.

е) Послеоперационное лечение. Распознавание пациентов с высоким риском послеоперационных осложнений позволяет принять соответствующие решения и заблаговременно попытаться минимизировать эти риски. Это включает определение места послеоперационного или даже предоперационного лечения, например HDU/ОИТ, наряду (если показано) с послеоперационной агрессивной физиотерапией с упражнениями по расправлению легких, или с селективной назальной декомпрессией после абдоминальных операций. Пациенты получают пользу от послеоперационного совместного лечения как пульмонологами, так и хирургами.

ж) Список использованной литературы:
1. Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. British Thoracic Society // Thorax. - 2001. - Vol. 56. - P. 89-108.
2. Joo H.S., Wong J„ Naik V.N. et al. The value of screening preoperative chest X-rays: a systematic review // CanJAnesth. — 2005. — Vol. 52. — P. 568-574.
3. Noordzij P.G., Boersma E„ Bax J.J. et al. Prognostic value of routine preoperative electrocardiography // Am J Cardiol. - 2006. - Vol. 97(7). - P. 1103-1106.
4. Pre-operative tests, National Institute of Clinical Evidence. Pretreatment evaluation of non small cell lung cancer, ATS/ERS guidelines // AJRCCM. — 1997. - Vol. 156. - P. 320-332.
5. Smetana G.W., Lawrence V.A., Cornell J.E. et al. Preoperative pulmonary risk stratification for non-cardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians // Ann. Int. Med. — 2006. - Vol. 144(8). - P. 581-595.

- Читать "Солитарный узел легких. Причины, диагностика"

1. Диагностика одышки. Методы исследования
2. Лечение одышки. Методы
3. Кровохарканье. Причины, диагностика
4. Массивное кровохарканье. Причины, лечение
5. Боль в груди. Причины, диагностика
6. Предоперационный осмотр пациента с респираторными заболеваниями. Сбор анамнеза
7. Обследование пациентов с респираторными заболеваниями. Методика
8. Оценка риска операции при респираторных заболеваниях. Методика
9. Солитарный узел легких. Причины, диагностика
10. Дифференциация солитарных узлов легких. Тактика