Внебольничная пневмония. Причины, диагностика

Согласно данным демографических исследований, заболеваемость внебольничной пневмонией (ВБП) среди населения составляет 5-11 случаев на 1000 взрослых человек. Заболеваемость ВБП, требующей госпитализации, составляет 1-4 случая на 1000 человек. В Великобритании приблизительно 5% госпитализированных пациентов получают лечение в отделении интенсивной терапии. Летальность у амбулаторных пациентов очень низкая (<1%), тогда как у госпитализированных пациентов составляет 6-14%, достигая >30% у пациентов с тяжелой ВБП. Показатели заболеваемости и смертности являются наиболее высокими у пожилых.

а) Микробиология. Амбулаторные пациенты:

• Streptococcus pneumoniae (36%);

• вирусы (13%), преимущественно вирус гриппа А;

• Haemophilus influenzae (10,2%);

• Mycoplamsa pneumoniae (1,3%).

Госпитализированные пациенты:

• Streptococcus pneumoniae (39%);

• Chlamydopnila pneumoniae (13%);

• вирусы (12%), преимущественно вирус гриппа А);

• Mycoplamsa pneumoniae (11%);

• Haemophilus influenzae (5%);

• Legionellapnemophilia (3,6%);

• Chlamydopnila psittaci (2,6%).

внебольничная пневмония
Случаи госпитализации пациентов с пневмонией в пяти больницах за один год

б) Диагностика. Чтобы выставить окончательный диагноз внутрибольничной пневмонии, необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки. В Великобритании в одном популяционном исследовании взрослых с симптомами инфекции нижних дыхательных путей и очаговыми грудными признаками только у 39% на РОГК имелись данные за пневмонию.

в) Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии:

• Организующая пневмония.

• Бронхоальвеолярная клеточная карцинома.

• Эозинофильная пневмония.

• Васкулит, например гранулематоз Вегенера.

• Аллергический бронхолегочной аспергиллез.

• Легочное кровотечение.

• Тромбоэмболия легочной артерии.

• Отек легких.

внебольничная пневмония
Организующая пневмония, проявляющаяся уплотнением
внебольничная пневмония
Бронхоальвеолярная клеточная карцинома, проявляющаяся на РОГК как обширное уплотнение

г) Клинические признаки внебольничной пневмонии. У пожилых пациентов спутанность сознания и отсутствие лихорадки встречается чаще, чем у молодых. Плевритическая боль в грудной клетке — наиболее характерный симптом для молодых пациентов, связанный с благоприятным прогнозом.

Редко у пациентов с микоплазменной пневмонией имеются внелегочные признаки, например мультиформная эритема или иная кожная сыпь у 25%, неврологические симптомы приблизительно у 5%.

При отсутствии комбинации клинических признаков нельзя точно прогнозировать микробиологическую этиологию. Инфекции, вызванные Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydophila psittaci или Coxiella burnetii, обычно поражают молодых пациентов.

Примечание автора. Пребывание в отеле в течение 14 последних дней — инфекция, вызванная Legionella sp.

Пора ягнения или окота — Ку-лихорадка?

Комнатные птицы в доме — Chlamydophila psittaci}

Гриппоподобное начало заболевания — Staphylococcus aureus}

Поездка в Восточную Азию, очень плохое самочувствие — Burkholderia pseudomallei?

Некротизирующая пневмония, очень плохое самочувствие — Staphylococcus aureus}

Деструктивное заболевание легких — Pseudomonas aeruginosa}

Групповые случаи заболевания вспышка?

д) Исследования:

1. С-реактивный белок при внебольничной пневмонии. Повышение концентрации СРБ является более чувствительным маркером пневмонии, чем лейкоцитоз. В одном исследовании все пациенты с ВВП имели концентрацию СРБ >50 мг/л. Отсутствие снижения концентрации СРБ на 50% в течение 4 дней говорит о неэффективности лечения или о развитии осложнений.

2. Микробиологические исследования при внебольничной пневмонии. У пациентов, госпитализированных с тяжелой пневмонией, следует выполнять полный перечень микробиологических исследований. Он включает:

• кровь на посев и чувствительность к антибиотикам;

• мокроту на посев и чувствительность к антибиотикам;

• мочу на пневмококковый антиген;

• мочу на легионеллезный антиген;

• серологическое исследование крови на Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila spp., Legionella spp., Coxiella burnetii.

Все образцы на посев и чувствительность следует брать до начала антибиотикотерапии.

У пациентов с нетяжелой ВВП информативность стандартных микробиологических тестов, включая посевы крови и мокроты, является низкой (<15%).

Доказательства улучшения клинического исхода по результатам микробиологического исследования у пациентов с нетяжелой ВВП и без сопутствующих заболеваний отсутствуют. Следовательно, проведение микробиологического исследования при нетяжелой ВВП зависит от особенной пациента и возможностей учреждения.

Примечание автора. Исследования мочи на легионеллезный и пневмококковый антигены остаются положительными в течение многих недель после инфекции.

3. Рентгенологические исследования при внебольничной пневмонии. Любая флюорография позволяет выявить признаки пневмонии, которые подтверждаются при рентгенографии. На рентгенограмме ОГК отсутствуют признаки, позволяющие точно прогнозировать микробиологическую этиологию. Тем не менее описываются некоторые варианты:

• мультилобарное поражение при пневмококковой бактериемии (чаще встречается, чем при пневмококковой инфекции без бактериемии);

• полости, пневмоцеле, пневмоторакс при инфекции, вызванной St. aureus;

• поражение верхней доли правого легкого с выпуклой междолевой щелью при инфекции, вызванной Klebsiella pneumoniae;

• медиастинальная лимфаденопатия при инфекции, вызванной Mycoplasma pneumoniae.

КТ обладает большей чувствительностью, чем РОГК, в отношении определения уплотнения. Однако клиническая значимость КТ-патологии, соответствующей пневмонии, у пациентов с нормальной РОГК точно не установлена.

В одном исследовании полное разрешение рентгенологических признаков пневмонии наблюдалось в 73% случаях через 6 нед. Выздоровление обычно происходит медленнее у пожилых пациентов, у пациентов с мультилобарным поражением и при легионеллезной пневмонии.

е) Список использованной литературы:

  1. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults // Thorax. — 2001. - 56 Suppl 4. - Vol. IV. - P. 1-64.
  2. Campbell S.G., Marrie T.J., Anstey R. et al. The contribution of blood cultures to the clinical management of adult patients admitted to the hospital with community-acquired pneumonia: a prospective observational study//Chest. - 2003. - Vol. 123(4). - P. 1142-50.
  3. Jokinen C., Heiskanen L.Juvonen H. et al. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland // Am] Epid. - 1993. - Vol. 37(9). - P. 977-988.
  4. Lim W.S., Macfarlane J.T., Boswell T.C. et al. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines // Thorax. — 2001. — Vol. 56 (4).- P. 296-301.
  5. Loeb M. Pneumonia in the elderly // Curr OpiVi Infect Dis. - 2004,- Vol. 17 (2). - P. 127-30.
  6. Marston B.J.. Plouffe J.F., File T.M.Jr. etal. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Results of a population-based active surveillance Study in Ohio. The Community-Based Pneumonia Incidence Study Group // Archives of Internal Medicine. - 1997. - Vol. 157 (15). - P. 1709-1718.
  7. Mittl R.L. Jr.. Schwab R.J.. Duchin J.S. et al. Radio-graphic resolution of community-acquired pneumonia //Am J Respir Cut Care Med. — 1994. — Vol. 149 (3 Pt 1). - P. 630-5.
  8. Morgan M. Staphylococcus aureus, Panton-Val-entine leukocidin, and necrotising pneumonia // Bmj. - 2005 - Vol. 331(7520) - P. 793-801.
  9. Smith R.R., Lipworth B.J. C-reactive protein in simple community-acquired pneumonia // Chest. — 1995. - Vol. 107 (4). - P. 1028-1031.
  10. Woodhead M.A., Macfariane J.T., McCracken J.S. et al. Prospective study of the aetiology and outcome of pneumonta in the community // Lancet. — 1987. - Vol. 1 (8534). - P. 671-674.

- Читать "Лечение внебольничной пневмонии. Препараты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.