Анальгетики скорой помощи - по национальным рекомендациям скорой медицинской помощи РФ 2025 года

Оглавление статьи:

1. Ненаркотические анальгетики
2. Наркотические анальгетики
3. Препараты-адьюванты при использовании с наркотическими и ненаркотическими анальгетиками
4. Список использованной литературы

а) Ненаркотические анальгетики:

1. Общая характеристика. Особенностью назначения нестероидных анальгетических, противовоспалительных, жаропонижающих препаратов на скорой помощи является их однократное введение. Чаще эту группу препаратов в литературе называют нестероидными противовоспалительными препаратами. Они могут маскировать инфекционные заболевания. Недопустимо их использование для снятия острых болей в животе (до выяснения причины).

Необходимы консультация опытного специалиста и обследования. Однако в данном вопросе надо проявлять здравый смысл.

Механизм действия ненаркотических анальгетиков во многом зависит от влияния на фермент циклооксигеназу (рис. ниже). На скорой помощи нет селективных препаратов, от которых зависят побочные гастроинтестинальные и сердечно-сосудистые осложнения. Все препараты в той или иной степени влияют на циклооксигеназу (ЦОГ) 1 и ЦОГ 2. В настоящее время также считают, что у них есть и центральные анальгетические эффекты.

Механизм действия ненаркотических анальгетиков

Выбор препарата зависит от клинической ситуации и критериев безопасности, чаще индивидуальных. В различных клинических рекомендациях указывается примерно одинаковая эффективность всех нестероидных противовоспалительных препаратов в терапевтических дозах. В то же время анальгетический и противовоспалительный эффекты зависят от дозы препарата.

Требования к НПВС: быстрый эффект, мощное противовоспалительное действие, мощное обезболивающее действие, минимум побочных реакций, доступность.

Общие побочные эффекты выражены в разной степени и влияют на выбор препарата, согласно анамнезу больного. Чаще они отмечаются при длительном и неправильном применении. Препараты, применяемые на скорой помощи и входящие в укладку, редко вызывают перечисленные осложнения. Чаще они бывают при длительном бесконтрольном применении.

• Желудочно-кишечные - диспепсия, эрозии и язвы (чаще в желудке), поражение кишечника (возможная причина анемии), поражение печени (обычно умеренное повышение печеночных ферментов).

• Почечные (наиболее часто их вызывает индометацин) - нарушение клубочковой фильтрации, ренин-опосредованное повышение АД.

• Неврологические - головные боли (наиболее часто их вызывает индометацин).

• Склонность к гипертензии.

• Кожные - зуд, кожная сыпь.

• Гематологические, включая агранулоцитоз (наиболее часто их вызывает фенилбутазон, очень редко - индометацин).

• Гиперчувствительность - бронхиальная астма, крапивница.

• Другие - ототоксичность, стоматит, кардит, васкулит, панкреатит, антитромбоцитарное действие.

Общие показания к назначению нестероидных противовоспалительных препаратов представлены в табл. ниже.

2. Кеторолак. Кеторолак - производное уксусной кислоты, ингибирует ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), угнетает синтез простагландинов, обладает анальгетическим, противовоспалительным, антиагрегационным и жаропонижающим действием. Один из самых сильных ненаркотических анальгетиков. Он не влияет на опиоидные рецепторы, не вызывает угнетения дыхания, психомоторных функций и лекарственной зависимости, не обладает седативным или анксиолитическим действием. Препарат ингибирует агрегацию тромбоцитов, этот эффект обратим и прекращается через 24-48 ч.

У ацетилсалициловой кислоты этот эффект сохраняется в течение времени жизни тромбоцита (5-9 сут). У препарата не обнаружено канцерогенного, тератогенного, мутагенного эффектов, он не влияет на фертильность.

Показания. Боль, различной степени выраженности, этиологии и локализации: зубная, головная, мигрень, мышечная, суставная боль, невралгии, послеоперационная боль, вывихи, растяжения, боли в спине, боль при онкологических заболеваниях, после стоматологических вмешательств, при перикороните, пульпите.

Кеторолак не показан при хроническом болевом синдроме и для обезболивания родов (удлинение I периода родов).

С осторожностью препарат назначается при гиповолемии, нарушении, функции печени, почек, бронхообструктивных синдромах в анамнезе, эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ.

3. Кетопрофен. Кетопрофен - производное пропионовой кислоты. Механизм действия связан с балансированным ингибированием синтеза простагландинов на уровне ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Препарат также ингибирует липооксигеназу. Кетопрофен обладает анальгезирующим, противовоспалительным, антиагрегационным и жаропонижающим эффектами. Анальгезирующее действие кетопрофена обусловлено периферическим и центральным действием. Кетопрофен липофилен и может быстро проникать через гематоэнцефалический барьер.

Есть данные, что он может селективно блокировать NMDA-рецепторы, контролировать уровень нейротрансмиттеров, уменьшать выработку субстанции P. Фармакодинамические свойства анальгетика значительны: он обладает антибрадикининовой активностью, стабилизирует лизосомальные мембраны, вызывает значительное торможение активности нейтрофилов, подавляет агрегацию тромбоцитов.

Показания. Посттравматические боли, ожоги, повреждении мягких тканей, ишиалгия, невралгии, миалгия, радикулит, ушибы и растяжения мышц, артриты, анкилозирующий спондилит, остеоартроз, острый приступ подагры, тендосиновит, бурсит, острые боли при воспалительных заболеваниях костно-мышечной системы, дисменорея; спортивные вывихи, растяжение или разрыв связок и сухожилий, ушибы. Также назначается при лихорадке, головной, зубной, отогенной боли, кардиалгии, боли в органах малого таза, боли и дискомфорте при воспалении, метастатических болях, печеночной и почечной колике.

У пациентов скорой помощи часто встречаются непредсказуемые факторы риска НПВС-ассоциированных осложнений со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. Гастро- и кардио-безопасность у кетопрофена ниже по сравнению со многими препаратами (мелоксикам, нимесулид, целекоксибы, лорноксикам, кеторолак, диклофенак).

4. Метамизол натрия. Метамизол натрия (Анальгин) из группы пиразолонов. Обладает анальгетическим, жаропонижающим и слабым противовоспалительным эффектами. Подавляет синтез различных простагландинов за счет ингибирования ЦОГ (неселективая блокада), уменьшает образование лейкотриенов, тормозит свободнорадикальные реакции. Отмечается понижение температуры (повышенной), усиливается теплоотдача за счет расширения сосудов и потоотделения. Ограничивает развитие экссудативной и незначительно пролиферативной фаз воспаления, тормозится образование алгогенных веществ, уменьшается проницаемость сосудистой стенки.

Препарат стабилизируются клеточные мембраны, подавляет агрегацию тромбоцитов, тормозит фагоцитоз.

Анальгетическое и жаропонижающее действие проявляется после разового назначения, противовоспалительное - после длительного применения. Жаропонижающий эффект выражен сильнее, чем у ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена и парацетамола. Препарат слабо влияет на водно-солевой обмен (задержка Na+ и воды) и слизистую оболочку ЖКТ. Оказывает незначительное спазмолитическое (гладкая мускулатура мочевыводящих и желчных путей) действие.

Показания. Гипертермический синдром при инфекционных и неинфекционных заболеваниях, остаточные боли после острого инфаркта миокарда, боли в послеоперационном периоде, ожоги, герпес, боли при желче- и почечнокаменной болезни, головные, мышечные, суставные боли, невралгии, зубная боль и боли из органов малого таза, орхит, воспалительные заболевания после укусов насекомых (комары, пчелы, оводы и пр.).

При быстром внутривенном (в/в) введении (не более 1 мл/мин) возможно резкое понижение АД.

5. Метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид (Баралгин М, Спазган и др.). Комбинированный препарат является ярким примером мультимодального подхода в обезболивании. Кроме метамизола натрия в препарат входят: питофенон (Питофенона гидрохлорид?) с прямым миотропным действием на гладкую мускулатуру внутренних органов; фенпивериния бромида, обладающий атропиноподобным действием и слабым ганглиоблокирующим эффектом.

Показания. Краткосрочное симптоматическое лечение болей слабой или средней интенсивности: боль в глазу, придаточного аппарата глаза, головные боли (напряженного типа, абузусная, атипичная, при поражении тройничного нерва, хроническая посттравматическая); при заболеваниях ЛОР-органов, боль в горле, груди, в области сердца; болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почечная колика; боли в области таза и промежности, боли в области живота, в середине менструального цикла, связанная с мочеиспусканием, вторичная дисменорея, синдром предменструального напряжения, диспареуния (боль в гениталиях, которая ощущается непосредственно до, во время или после полового акта); боль при радикулите, остеоартрозе, артрите, лихорадочные состояния при инфекционных воспалительных заболеваниях, болевые синдромы со спастическим компонентом, гипертермический синдром при необходимости усиления теплоотдачи, боли при спазмах гладкой мускулатуры.

Требуется особая осторожность при введении более 2 мл раствора внутривенно (в/в) (резкое снижение АД); инъекцию следует проводить медленно, в положении лежа и под контролем АД, ЧСС и частоты дыхания (ЧД).

6. Парацетамол. Парацетамол - из группы анилидов. Препарат блокирует обе формы фермента ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), ингибируя синтез простагландинов. Предполагают, что препарат селективно блокирует ЦОГ-3, которая находится только в ЦНС. В периферических тканях клеточные пероксидазы нейтрализуют влияние парацетамола на ЦОГ. Это объясняет практически полное отсутствие противовоспалительного эффекта. Основными преимуществами парацетамола являются низкая токсичность и меньшая способность вызывать образование метгемоглобина.

Парацетамол остается безопасным и подходящим выбором анальгетика для детей и включен ВОЗ, наряду с ибупрофеном, в список "наиболее действенных, безопасных и эффективных с точки зрения затрат лекарственных средств".

Показания. Лихорадочный синдром на фоне инфекционных заболеваний, слабый и умеренный болевой синдром (артралгия, миалгия, невралгия, мигрень, зубная и головная боль, альгодисменорея), ожоги, травмы.

б) Наркотические анальгетики. Общая характеристика. Опиаты - производные опиума, являются естественными алкалоиды мака. Опиоиды - химические вещества, естественные или искусственно полученные, которые воздействуют на опиоидные рецепторы. Дозировку наркотиков в большей степени определяет возраст, что связано отчасти с различным проникновением через гемато-энцефалический барьер.

В целом женщины сообщают о более сильной боли, чем мужчины, при аналогичных патологических процессах. Аллодиния и вторичная гиперальгезия более выражены у женщин, чем у мужчин. В то же время в клинике отсутствует связь между полом и потребностью в опиоидах. Опиоидные анальгетики сами способны индуцировать отсроченную гиперальгезию вплоть до развития аллодинии - болевого восприятия неболевых стимулов. Эффекты наркотических анальгетиков также зависят от полиморфизма генов µ-опиоидных рецепторов, которая значительно зависит от этнической принадлежности.

Одним из неприятных в клинической практике эффектов опиатов является опиоид-индуцированная депрессия дыхания. Она включает в себя дыхательную депрессию, снижение центральной реакции на СО₂, также депрессию сознания с последующей обструкцией верхних дыхательных путей вследствие снижения их тонуса. Факторами риска являются: женский пол, синдром сонного апноэ, ожирение, почечная недостаточность, заболевания легких, полиморфизм ферментов CYP450.

Гемодинамические реакции при введении наркотических анальгетиков чаще опосредуются через катехоламины и гистамин. Для морфина важное значение придается скорости его внутривенного введения. Темп, не превышающий 0,1?0,2 мг/кг в минуту, практически исключает гемодинамические сдвиги, как у здоровых, так и у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. При введении морфина выброс катехоламинов и прямое освобождение гистамина протекают параллельно.

Даже небольшие (5-10 мг в/в) дозы морфина способны вызывать гипотензию, связанную со снижением общего периферического сосудистого сопротивления. Однако чаще характерна гипертензия через эффекты гистамина. В результате компенсаторно увеличивается минутный объем крови, что, возможно, связано с прямым положительным инотропным эффектом гистамина. Ранее считали, что брадикардия, которая часто развивается при введении морфина, связана с центральной парасимпатической стимуляцией; прямое действие препарата на проводящую систему сердца было выявлено значительно позже.

Отличием фентанила от морфина является отсутствие прямого освобождения гистамина, что придает ему ровный гемодинамический профиль даже у пациентов со снижением функции левого желудочка. Артериальное давление, общее периферическое сосудистое сопротивление, частота сердечных сокращений, как правило, остаются стабильными даже после применения высоких доз препарата.

Практически нет влияния на сократимость миокарда и минутный объем крови, несмотря на то что он может вызывать брадикардию, которая зависима от дозы. Однако она может проявляется на фоне общей анестезии и может быть предотвращена или купирована не только М-холиноблокаторами, но и ингаляцией смеси N₂O+O₂. Фентанил замедляет AV-проведение и увеличивает рефракторный период AV узла.

Эпизоды брадикардии и даже асистолия, связываемые μ-стимулирующим действием классических опиоидов, чаще возникают на фоне β-адренергической или Са²⁺-блокады и быстрого введения самого опиоида.

Необходимо остановиться на гемодинамических эффектах налоксона как антидота опиатов. Вероятно, одним из ведущих механизмов циркуляторных расстройств при введении налоксона является спазм сосудов, связанный с блокадой перекрестно реагирующих рецепторов вазоактивных полипептидов, способный приводить к острой недостаточности левого желудочка за счет резкого повышения постнагрузки, даже у лиц с нормальной функцией левого желудочка. Были описаны многочисленные случаи отека легких и остановки кровообращения на фоне введения налоксона.

Таким образом, использование опиатных антагонистов требует особой осторожности, гемодинамического мониторинга и эффективной коррекции возникающих функциональных сдвигов.

Общие фармакодинамические эффекты:
• анальгетический эффект при всех видах боли;
• седативный и снотворный эффекты;
• амнезия;
• угнетение дыхания;
• миоз;
• тошнота и рвота;
• развитие толерантности;
• эйфория и развитие зависимости.

Недостатки:
• слабая управляемость анальгезией;
• малая широта терапевтического действия;
• угнетение дыхания (при сохранении болевой чувствительности);
• нарушение гемодинамики;
• угнетение ЦНС;
• стимуляция рвотного центра;
• подавление перистальтики кишечника;
• задержка мочи;
• усугубление вегетативного дисбаланса;
• формирование привыкания и зависимости.

1. Морфин. Морфин - наркотический анальгетик, взаимодействует со всеми подтипами опиатных рецепторов. С влиянием морфина на μ-рецепторы связывают супраспинальную аналгезию, эйфорию, физическую зависимость, угнетение дыхания, возбуждение центров блуждающего нерва; возбуждение δ-рецепторов также вызывает аналгезию.

Морфин обладает мощным анальгетическим действием. Наиболее эффективен препарат при висцеральной боли, приносит облегчение как при острых, так и при хронических болевых синдромах. Он вызывает эйфорию и сонливость, а при длительном применении развивается психическая и физическая зависимость. При отмене препарата, после длительного применения - абстинентный синдром.

Угнетает дыхательный центр, особенно при быстром в/в введении при малом разведении, а также у пациентов с дыхательной недостаточностью. Препарат понижает АД, особенно при гиповолемии, снижает пред- и постнагрузку; отчетливый гистаминолибератор, также повышает тонус гладких мышц бронхов. Угнетает кашлевой центр, моторику ЖКТ, мочевых и желчевыводящих путей, повышает тонус сфинктера мочевого пузыря и сфинктера Одди, вызывая холестаз. Также повышается тонус матки.

Препарат вызывает миоз, понижает температуру тела, стимулирует выделение вазопрессина, увеличивает лимфодренаж (при отеке легких).

Показания. Самые различные острые и хронические болевые синдромы, особенно висцеральные; острый инфаркт миокарда, травмы, ожоги, онкологические больные, отек легких, нестабильная стенокардия, послеоперационный период, роды, премедикация.

При передозировке морфина отмечается холодный липкий пот, спутанность сознания, головокружение, сонливость, снижение АД, нервозность и тревожность, чувство усталости, миоз, брадикардия, резкая слабость, медленное затрудненное дыхание, гипотермия, сухость слизистой оболочки полости рта, возможен делириозный психоз, галлюцинации, мышечная ригидность, судороги. В тяжелых случаях возможны потеря сознания, остановка дыхания и кома.

2. Трамадол. Трамадол - синтетический наркотический анальгетик, обладающий центральным действием и влиянием на спинной мозг. Препарат активирует опиатные рецепторы (μ, δ, κ) на пре- и постсинаптических мембранах афферентных волокон ноцицептивной системы как в головном мозге, так и ЖКТ. Трамадол представляет собой рацемическую смесь 2 энантиомеров - правовращающих (+) и левовращающих (-). Трамадол (+) - селективный агонист ?-опиатных рецепторов, избирательно тормозит обратный нейрональный захват серотонина. Трамадол (-) тормозит обратный нейрональный захват норадреналина.

Трамадол замедляет разрушение катехоламинов и стабилизирует их концентрацию в ЦНС. Аффинитет трамадола к опиоидным рецепторам в 10 раз слабее, чем у кодеина, и в 6000 раз слабее, чем у морфина. В целом в клинической практике выраженность анальгезирующего действия от 5 до 10 раз слабее морфина. В терапевтических дозах не угнетает дыхательный центр, не вызывает брадикардии, не влияет на моторную функцию ЖКТ, не задерживает мочеиспускания. Препарат обладает слабым противокашлевым и седативным действием.

Гемодинамические эффекты препарата часто непредсказуемы. При в/в введении у 20% пациентов возможно развитие тахикардии и незначительное понижение АД. Увеличение дозы препарата не вызывает значительного прироста побочных эффектов ("потолковый" эффект для анальгетиков группы агонистов-антагонистов). Возбуждает пусковую зону рвотного центра, ядра глазодвигательного нерва. При продолжительном применении возможно развитие толерантности.

Показания. Острый и хронический болевые синдромы средней и сильной интенсивности различной этиологии, как соматической, так и висцеральной (и у пожилых больных); обезболивание родов; перед болезненными терапевтическими и диагностическими процедурами; в стоматология; в онкологии (1-я ступень в лечении боли); неврология, послеоперационное обезболивание.

Лекарственная зависимость маловероятна из-за низкого наркогенного потенциала.

3. Фентанил. Фентанил - синтетический наркотический анальгетик короткого действия, производное фенилпиперидина, агонист преимущественно μ-опиатных рецепторов ЦНС, спинного мозга и периферических тканей. Препарат повышает активность антиноцицептивной (противоболевой) системы с увеличением порогов болевой чувствительности, нарушает передачу возбуждения по специфическому и неспецифическому болевым путям к ядрам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному комплексу. При введении изменяет эмоциональную окраску боли. Сильнее морфина в эквианальгетических дозах в 80-400 раз.

По сравнению с морфином препарат более эффективен при наружной соматической боли, чем при висцеральной. Снотворное действие отмечается, вероятно, в связи со снятием болевого синдрома. Может вызывать эйфорию, возможно развитие толерантности и лекарственной зависимости. Практически не влияет на АД и ритм сердца (некоторое замедление), не обладает гистаминолиберирующим действием. Кратковременно угнетает дыхательный центр (возможна волевая стимуляция дыхания, если нет потери сознания), возбуждает центры блуждающего нерва и рвотный.

По сравнению с морфином меньше повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров, в том числе уретры, мочевого пузыря, сфинктера Одди. Фентанил снижает кишечную перистальтику и улучшает всасывание воды из ЖКТ. Снижает почечный кровоток.

Показания. Острые болевые синдромы: острый инфаркт миокарда, стенокардия, различные болезненные манипуляции, печеночная и почечная колики, премедикация, в составе с нейролептиком - метод обезболивания (нейролептаналгезия), онкологические больные (трансдермальные системы). Для достижения максимальной аналгезии анальгетик и нейролептик вводят внутримышечно (в/м) или в/в (с разведением) в одном шприце.

в) Препараты-адьюванты при использовании с наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. В табл. ниже рассматриваются положительные свойства сочетания анальгетиков и препаратов-адьювантов. В то же время возможно усиление нежелательных свойств, например угнетение дыхания, угнетение перистальтики кишечника, снижение артериального давления. В каждом конкретном случае необходимо понимать состояние больного, а также фармакодинамику используемого препарата.

- Рекомендуем вам также статью "Перспективные методы обезболивания на скорой помощи - по национальным рекомендациям скорой медицинской помощи РФ 2025 года"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.7.2025