Методы обезболивания на скорой помощи - по национальным рекомендациям скорой медицинской помощи РФ 2025 года

Оглавление статьи:

1. Понятие и определение боли
2. Классификации боли
3. Механизмы боли
4. Компоненты боли
5. Факторы, определяющие восприятие боли человеком
6. Оценка боли
7. Методы облегчения боли
8. Список использованной литературы

Боль является неотъемлемым ощущением каждого человека. Само слово "боль" связано с такими понятиями, как больной, больница, а нездоровье обозначается как болезнь. Чаще это сигнал о возникающих в организме нарушениях, предупреждение или ограждение от опасных и вредных внешних воздействий (болезнь, огонь, травмы и т.д.). Боль - сложный психофизиологический феномен, вовлекающий механизмы формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления.

Любой человек, у которого появилась острая боль от разных причин, вызывает скорую медицинскую помощь. В таких случаях врач или фельдшер является медиком первого контакта. Традиционно обезболивание на догоспитальном этапе проводится ненаркотическими анальгетиками. Однако могут возникать ситуации для использования наркотических анальгетиков (ОКС, травмы, ожоги и др.) и других методов обезболивания. При экстренной и неотложной помощи объем сил и средств будет различен.

В представленных ранее руководствах и рекомендациях, нынешнем Руководстве, при описании различных патологических процессов дается характеристика алгических синдромов и подходов к их лечению.

а) Понятие и определение боли. Международной ассоциацией по изучению боли (Association for the Study of Pain - IASP) разработано ее новое определение, которое было напечатано в журнале PAIN (2020). В российском журнале боли (2020) был предложен следующий вариант перевода на русский язык: "Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или схожее с таковым переживанием".

Этому определению даны разъяснения, которые должны помочь медицинским работникам понять дефиницию:

1) боль - это всегда субъективное переживание, на которое в той или иной степени влияют биологические, психологические и социальные факторы;

2) боль и ноцицепция (кодирование боли) - это разные явления: переживание боли не может быть сведено к активности сенсорных путей;

3) люди изучают концепцию боли и ее проявления благодаря своему жизненному опыту;

4) сообщение человека о переживании боли должно приниматься как таковое и быть уважительным;

5) хотя боль обычно выполняет адаптивную роль, она может оказывать неблагоприятное воздействие на функции организма, социальное и психологическое благополучие;

6) словесное описание - это лишь один из нескольких способов выражения боли; неспособность общаться не отрицает возможности того, что человек или животное испытывает боль.

б) Классификации боли. Для определения возможных патофизиологических механизмов развития боли, выбора тактики лечения предложены различные классификации боли. Единые классификации до сих пор не приняты. С учетом анатомических, физиологических и патофизиологических механизмов сейчас предложено рассматривать три типа боли: ноцицептивную, нейропатическую и дисфункциональную.

Ноцицептивной называют боль, возникающую в ответ на раздражение болевых рецепторов различными факторами (воспаление, тепловыми, холодовыми, механическими и другими стимулами). Как правило, ноцицептивная боль является адаптивной и защитной.

Нейропатическая боль возникает при повреждении или органическом заболевании периферических и/или центральных звеньев соматосенсорной нервной системы (травма нерва, диабетическая полинейропатия, постгерпетическая невралгия, травма спинного мозга и др.). Нейропатическая боль не является сигналом об остром повреждении тканей и не имеет защитной функции.

Дисфункциональная боль - один видов патологической боли. Она возникает при отсутствии активации ноцицепторов и видимого органического повреждения (нервной системы в том числе). По своей сути это "нарушение обработки сенсорной информации" или "синдромом центрального усиления боли". Как правило, не удается выявить причину боли или органические заболевания, вызывающего боль (в то же время психологические, социальные причины и эмоциональный стресс являются важными факторами ее появления). Примеры: фибромиалгия, головная боль напряжения, психогенная боль (соматоформные расстройства), синдром раздраженного кишечника, интерстициальный цистит, хроническая тазовая боль и др.).

Для практического использования в реальной работе скорой медицинской помощи применяются и другие классификации, в том числе и выше указанная:

1. По патогенезу: ноцицептивная, нейропатическая и дисфункциональная.

2. По временным параметрам: острая боль и хроническая боль (более 3 мес).

3. По локализации повреждения: соматическая поверхностная (повреждения кожных покровов); соматическая глубокая (при повреждении скелетно-мышечной системы); висцеральная (при повреждении внутренних органов); центральная.

4. По причинам возникновения (по этиологии): посттравматическая, послеоперационная боль, при онкологических заболеваниях; боль вследствие воспалительных, дегенеративно-дистрофических и других процессов (артриты, артрозы и др.).

5. По типу распространения: локальная или местная боль, проекционная (дистальнее раздражения), отраженная (на отдалении от зоны раздражения ноцицепторов), иррадиирущая (распространяющаяся из зоны иннервации одного нерва в зоны иннервации других).

На практике часто встречаются различные комбинации боли. В таком случае говорят о смешанной боли, что чаще бывает при хронической боли. Она не имеет позитивной направленности, может продолжаться длительный период времени даже после устранения причины. Эта боль значительно снижает качество жизни больного, часто не контролируется анальгетиками. У больного появляются депрессивные симптомы, нарушается сон.

в) Механизмы боли. Описание механизмов боли в краткой статье по общим вопросам алгологии упирается на необъятность фактического материала и руководств в этой области. Для углубленного изучения мы отсылаем читателей к фундаментальным источникам.

Механизмы восприятия и защиты от боли могут рассматриваться с анатомических, биохимических, рецепторных, физиологических и патофизиологических сторон, клинических аспектов. Каждый год привносит новые факты в понимание этого процесса.

Боль у человека и животных воспринимается посредством специализированной сенсорной системы - ноцицептивной, а болевое восприятие со специфических рецепторов - ноцицепторов (теория специфичности болевых рецепторов).

Гистологически они представляют собой свободные нервные окончания (множество концевых разветвлений с мелкими аксоплазматическими отростками), которые соединяются с А-δ-волокнами (А-δ) или С-волокнами. Первый тип ноцицепторов через быстрые миелинизированные А-δ-волокна проводят раздражение со скоростью до 5?30 м/с. Они расположены преимущественно в коже человека, суставах, дистальных отделах пищеварительного тракта. Эти волокна имеют функцию проведения быстрой острой боли и активации защитных рефлексов человека. Реагируют на высокоинтенсивные механические и термические раздражениями. Второй тип ноцицепторов через полимодальные ноцицепторы проводят возбуждение по немиелинизированным афферентным С-волокнам. Они проводят раздражение (вторичная, медленная боль) медленней - 0,5?2,0 м/с и распределены по всем тканям, кроме головного мозга. Существует также теория интенсивности, постулирующая, что боль, является результатом суммации термических, механических и других сенсорных импульсов.

С активацией афферентных волокон определенного калибра связывают различные типы болевых ощущений - первичную (коротколатентную, хорошо локализованную и качественно детерминированную боль), и вторичную (длиннолатентную, плохо локализованную, тягостную, тупую боль). Однако А-δ и С-волокна не являются исключительно проводниками болевой чувствительности. Они могут активироваться и не повреждающими термическими и механическими стимулами.

В спинномозговых ганглиях находятся ядра периферических афферентов. Далее центральные аксоны направляются через задние корешки в задние рога спинного мозга. Тонкие миелинизированные и немиелинизированные волокна при входе в спинной мозг занимают латеральное положение. В спинном мозге тонкие волокна формируют отдельный пучок (тракт Лиссауэра), который отвечает за афферентацию боли. Тонкие миелинизированные и немиелинизированные волокна, проходя через тракт, заканчиваются в верхних слоях заднего рога. Было показано, что нейроны заднего рога организованы в девять слоев или пластин (по Rexed). Тонкие миелинизированные волокна (А-δ) оканчиваются главным образом в I пластине, а также в III и частично в V пластинах. Немиелинизированные С-волокна заканчиваются во II пластине (желатинозной субстанции). От этих клеток начинаются следующие (вторые) нейроны, которые контактируют с клетками боковых и передних рогов тех же и соседних спинальных сегментах. Они обеспечивают реализацию вегетативных и соматических рефлексов. Другие нейроны, участвующие в проведении боли после перекреста, направляются к верхним уровням мозга.

В заднем роге спинного мозга особое место занимает желатинозная субстанция. Считается, что эта структура является нейрональной системой, которая регулирует сенсорный вход и болевую чувствительность на сегментарном уровне. С этой структурой связывают систему подавления боли (антиноцицептивная система) как на спинальном, так и супраспинальном уровнях. Теория входных ворот или воротного контроля боли Melzak R., Wall P.D. (1965) стала важной вехой и самой распространенной теорией боли [11]. Согласно ей, формирование болевого потока на сегментарном уровне происходит в результате взаимодействия быстропроводящей (хорошо миелинизированной) и медленнопроводящих (безмиелиновой) систем на релейных нейронах спинного мозга. Активность толстых миелиновых волокон приводит к возбуждению нейронов желатинозной субстанции, а они оказывают ингибирующее влияние на релейные нейроны. Этот процесс контролирует прохождение до ЦНС болевой импульсации со стороны тонких немиелинизированных волокон. Биохимические и морфологические механизмы регуляции входящей болевой информации и нисходящего контроля очень сложны и не до конца исследованы. В заднем роге содержатся нейропептиды [субстанция Р, холецистокинин, соматостатин, глютамат, (NMDA-рецепторы), опиатные рецепторы разных подтипов]. Далее "информация" о боли идет по лемнисковой и экстралемнисковой системам проводящих путей, включающих в себя различные образования мозга. Лемнисковая и экстралемнисковая системы функционируют в тесном взаимодействии, обеспечивая интегральное ощущение боли.

В конечном итоге через таламические ядра и его связи с другими структурами мозга болевая информация достигает сенсомоторной (соматосенсорной) зоны (S1) коры больших полушарий. С ней связывают факт осознания человеком болевого ощущения и формирование перцептуального компонента боли. Вторая сенсомоторная зона (S2) играет роль в механизмах формирования адекватных защитных реакций организма с подключением других зон коры.

В организме имеются не только ноцицептивная система, которая постоянно воспринимает и анализирует боль, но и противоболевая (антиноцицептивная) система. Обе системы являются зонами приложения различных методов обезболивания. Различают несколько антиноцицептивных систем: нейронную опиатную (энкефалиновая), гормональную опиатную (эндорфиновая), нейронную неопиатную (адренергическая, дофаминергическая, серотонинэргическая, ГАМК-эргическая и др.), гормональную неопиатную (пептиды и другие регуляторы). Такое деление весьма условно и неполно потому, что все они тесно взаимосвязаны между собой функционально и морфологически.

После теории входных ворот открытие опиатных рецепторов было второй важной вехой в понимании механизмов внутреннего обезболивания и действия наркотических анальгетиков. Это большая группа рецепторов, сопряженная с G-белком. С этими рецепторами связываются как эндогенные, так и экзогенные лиганды. Практическое значение имеют четыре основных типа опиатных рецепторов: µ (мю), ? (дельта), ?- (каппа) и ноцицептивные - (ORL1) рецепторы. Анальгезия развивается при стимуляции первых трех типов рецепторов. Их распределение, плотность и функции в разных отделах мозга и организма неодинаковы. Существуют и подтипы опиатных рецепторов. Рецепторы для опиатов могут присутствовать не только в мозгу, других органах, много их в кишечнике.

При стимуляции μ-рецепторов и их подтипов возникают анальгезия, физическая зависимость, эйфория, угнетение дыхания, миоз, ослабление перистальтики кишечника. При стимуляции ?-рецепторов и их подтипов возникают анальгезия, антидепрессивные эффекты, физическая зависимость. При стимуляции ?-рецепторов и их подтипов возникают анальгезия, седация, миоз, угнетение выработки антидиуретического гормона, дисфория. При стимуляции ноцицептивных (ORL1) рецепторов возникают тревожность, депрессия, изменение аппетита, толерантность к μ-агонистам.

г) Компоненты боли. Для правильной и адекватной оценки боли, ее лечения на вызове медицинский работник в клинической картине болевого синдрома должен знать компоненты болевого реагирования. Это связано с пониманием того, что болевая реакция есть интегральная реакция практически всех структур головного мозга и функциональных систем, обеспечивающих защитные и приспособительные реакции организма.

Страдание - совокупность в крайней степени неприятных, тягостных или мучительных ощущений живого человека. Он при этом может испытывать физический и эмоциональный дискомфорт, боль, горе, страх и другие события. В практике скорой помощи отрицательные переживания, связанные с болью, проявляются в виде эмоциональной реакции на боль: мимикой, звуками, позой.

Болевое поведение - специфическое поведение больного, позволяющее медицинскому работнику и окружающим заключить, что пациент испытывает боль. Это могут быть и ограничение движений, внешний вид, вычурная поза, жалобы или амимия, нуждаемость в лечебных манипуляциях, показ большого количество анализов, справок и т.д. Отсутствие видимых признаков болевого страдания не означает, что нет боли. В то же время аггравация как сознательное или бессознательное стремление преувеличить имеющиеся проявления заболевания может быть и основной целью пациента.

Компоненты острого болевого реагирования:
• перцептуальный компонент позволяет определить место повреждения;
• эмоционально-аффективный компонент, который отражает психоэмоциональную реакцию на повреждение;
• вегетативный компонент связан с рефлекторным изменением тонуса симпато-адреналовой системы;
• двигательный компонент направлен на устранение действия повреждающих стимулов;
• когнитивный компонент участвует в формировании субъективного отношения к испытываемой в данной момент боли на основе накопленного опыта.

д) Факторы, определяющие восприятие боли человеком. Боль вызывается внешними и внутренними раздражителями, патологическими изменениями внутри периферической и центральной нервной системы. Однако боль зависит не только от повреждающего фактора, но и от реактивности организма. Разные больные совершенно по-разному ощущают боль, вызванную одними и теми же повреждениями. Даже на один лекарственный препарат, µ-агонист морфин, отмечаются различные варианты обезболивания.

На скорой помощи существуют особенности процесса обезболивания, которые необходимо учитывать и знать.

Факторы, которые могут влиять на сознательное восприятие боли:
• продолжительность действия травмирующего агента, его тип и характер;
• прошлый опыт;
• культура и обычаи;
• соматический статус;
• эмоциональные состояния (гнев, страх, печаль, тревога, депрессия и т.д.);
• ожидание боли или неожиданный характер ее появления;
• социальная поддержка;
• время суток;
• возраст, пол пациента;
• неуверенность и не информированность пациента;
• тяжелые заболевания, вызывающие боль (рак, психические эндокринные, генетически обусловленные заболевания и т.д.);
• сопутствующее лечение.

Особенности обезболивания на скорой помощи:
• чаще встречается острая боль;
• минимум времени для диагностики, дифференциальной диагностики, обследования пациента и принятия решения;
• болевой синдром возможен на фоне приема различных препаратов и состояний (гиповолемия, ацидоз, парез кишечника, гиповентиляция и пр.);
• различные возрастные группы больных;
• полиморбидность пациентов;
• необходимость инъекционных форм анальгетиков;
• наличие широкого арсенала обезболивающих средств и препаратов адьювантов, что делает возможным многокомпонентное обезболивание;
• отсутствие некоторых препаратов, часто используемых в стационаре и амбулаторно при лечении хронических болевых синдромов (антиконвульсанты, селективные блокаторы серотониновых рецепторов и пр.);
• психический и физический стресс для самих медиков, работающих ночью, в очаге катастрофы, в окружении пострадавших, родственников и т.д.;
• различный уровень компетенции (знания, умения, навыки) врачей, фельдшеров, парамедиков.

е) Оценка боли. При современном развитии науки нет объективных критериев оценки боли при объективном ее существовании; боль субъективна. Пациент, как правило, предпринимает попытки ее предъявить медицинским работникам при имеющимся сознании. Это проявляется как демонстрация для себя и окружающих проявлений компонентов боли.

Врач или фельдшер скорой помощи начинает с осмотра больного, выявляет возможную причину боли, разрабатывает план лечения и возможной (при необходимости) госпитализации больного.

Для оценки интенсивности боли предложено много способов. В практике скорой помощи при незначительном времени на диагностику должен использоваться минимальный объем элементарного диагностического тестирования. Он должен быть достаточно стандартизирован. Применяться безотносительно к причине, которая вызвала боль, и включать определенные разделы для больных аутичных, в бессознательном состоянии, детей разного возраста.

При отсутствии сознания оцениваются мимика, изменение голоса, цвет кожных покровов, характер дыхания, гемодинамические изменения от гипертензии до гипотензии и т.д. Естественно, эти признаки неспецифичны и должны применяться в комплексе с анамнезом, внешними повреждениями. Медик также может оценивать основные жизненные функции (кашель, активные движения, произвольное дыхание и т.д.).

Однако, несмотря на обилие разработанных тестов и опросников, не существует унифицированного метода диагностики, который позволил бы получать точку отсчета для проведения исчерпывающего анализа. Методология диагностики боли при различных клинических состояниях совершенно разная, также существует острая и хроническая боль и пр.

Наиболее практичной и удобной, на наш взгляд, для реального применения при оказании скорой помощи является 10-балльная визуальная аналоговая шкала (рис. 1). Визуально-аналоговая шкала была предложена E. Huskisson.

Рисунок 1. Варианты визуально-аналоговых шкал

В ней градация боли идет от "нет" боли и до "невыносимой". Могут применяться специальные линейки с бегунком (от 0 до 10 см или от 0 до 100 мм), простая линийка и т.д. Также применяется пятизначная общая шкала. В обычных условиях она применяется следующим образом: 0 - нет боли; 1 - слабая (чуть, немного); 2 - умеренная (болит, терпимо); 3 - сильная (очень больно, на грани терпимости); 4 - невыносимая боль (терпеть нельзя).

1. Оценка боли у детей. Оценка боли у детей вызывает значительные затруднения. Предложено огромное количество шкал и опросников для различного возраста и патологических состояний.

Шкала Вонга-Бейкера была создана для оценки интенсивности боли у детей (рис. 2). Она включает картинки с изображением лиц. Эта шкала оказалась удобной для использования у детей с затруднением вербальной коммуникации. Она также имеет тесную взаимосвязь с показателями визуальной аналоговой шкалы.

Рисунок 2. Шкала Вонга-Бейкера для детей от 3 лет и старше (Wong D.L., Baker С.М., 1988)

ж) Методы облегчения боли. Несмотря на экономическую увлеченность стандартами и протоколами лечения, диагноз и выбор адекватного подхода при лечении боли остаются "вне поля глобальной стандартизации". Процесс обезболивания остается показателем индивидуальных способностей врача и фельдшера как думающих клиницистов. Также в терапии боли следует говорить не столько о полном ее купировании, сколько о значительном облегчении состояния больного.

Одной из главных ошибок в лечении боли является сведение всех возможных альтернатив к приему того или иного анальгетика. Как правило, это амбулаторные больные и больные на скорой помощи.

В практике скорой медицинской помощи, до ее вызова, больные пытаются самостоятельно оказать себе противоболевую помощь. Используются как лекарственные препараты, так и нелекарственные методы. Это приводит к дополнительным трудностям в связи с возможными негативными интеракциями препаратов и методов лечения.

В любом случае основная задача - это избавление пациентов от боли с минимальными побочными эффектами, которые вызывают лекарственные средства.

Практически обезболивание при сложных клинических случаях - это многокомпонентный процесс. Он включает одновременное или разновременное использование анальгетиков в сочетании с другими препаратами: транквилизаторами, миорелаксантами, нейролептиками и др. При таком лечении обеспечивается усиление анальгезии и/или снижение нежелательных эффектов. Многокомпонентная анальгезия обеспечивается интеграцией фармакодинамических эффектов (подавление различных проявлений боли, активацией антиноцицептивной системы).

Подавление боли включает в себя и мультимодальный процесс. Это реализуется одновременным назначением двух и более анальгетиков и методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов. Происходит подавление ноцицепции на различных уровнях проведения и восприятия боли. Эта задача решается при помощи различных методов регионарной анестезии, чрескожной нейростимуляции, ингаляционных препаратов.

Задачи обезболивания:
• влияние на ощущение боли (перцепцию) - анальгетики, анестетики, чрескожная нейростимуляция;
• возможное влияние на этиологический фактор, вызвавший боль, - антибиотики, спазмолитические препараты, тромболизис и пр.;
• профилактика, устранение (уменьшение) патофизиологических сдвигов в организме, которые может вызвать или вызвала боль;
• возможный запуск механизмов саногенеза (механизмы стресс-анальгезии);
• психосоциальная коррекция при необходимости.

Общие методы обезболивания представлены в табл. ниже.

Перечень анальгетиков и других препаратов соответствует приказу № 1165н от 28 октября 2020 г. "Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами".

- Рекомендуем вам также статью "Анальгетики скорой помощи - по национальным рекомендациям скорой медицинской помощи РФ 2025 года"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.7.2025