Аномалии и пороки развития корневых каналов зубов

Аномальная морфология корня и корневого канала может быть обнаружена у любого зуба с различной степенью и частотой в зубном ряду человека. Зубные аномалии — это формирующие дефекты, вызванные генетическими нарушениями в процессе морфогенеза зубов. Аномалии могут возникать на разных стадиях развития зуба, но клинически проявляются позже, когда зуб уже полностью сформирован.

Неспособность диагностировать зубы с аномальной анатомией может привести к неправильному диагнозу и плану лечения и, соответственно, к необратимому повреждению и потере зуба. Таким образом, клиницист должен быть осведомлён о существовании некоторых анатомических аномалий, чтобы реализовать необходимый план лечения. Основные аномалии, влияющие на выбор протоколов в эндодонтической практике, включают тауродонтизм, dens invaginatus, dens evaginatus, дополнительные корни (радикс) и С-образные каналы.

а) Тауродонтизм. Тауродонтизм (или «бычий» зуб) — это зубная морфологическая вариация, при которой тело зуба увеличено, а корни уменьшены в длину. Тауродонт представляет собой большую пульпарную камеру с апикальным смещением дна полости и фуркацией корней (рис. 1, А и В). Этиология тауродонтизма неясна, но он также проявляется при определённых генетических синдромах. Считается, что он обусловлен неспособностью гертвиговского эпителиального влагалища корня инвагинировать на должном горизонтальном уровне, что приводит к образованию зуба с нормальным дентином, короткими корнями, удлинённым телом и увеличенной пульпарной камерой.

Аномалии и пороки развития корневых каналов зубов
Рисунок 1. Аномалии корневых каналов и эмбриологические пороки развития. А, В. Тауродонтизм верхнего второго моляра, имеющего большую пульпарную камеру (показано жёлтой стрелкой) с апикальным смещением её дна и фуркацией корней. C-F. Клинические и томографические виды бокового резца верхней челюсти с dens invaginatus (показано стрелками) (предоставлено Dr. Oscar von Stetten, публикуется с разрешения автора). G-I. Клинические и рентгенологические виды второго премоляра нижней челюсти с dens evaginatus (показано стрелками)

Поражённые зубы почти всегда являются молярами или редко премолярами. Тауродонтизм может быть одно- или двухсторонним и может поражать один или несколько зубов. Это состояние также редко наблюдается в молярах первичного зубного ряда. В 1913 году Keith сообщил о высокой частоте тауродонтизма у Homo neanderthalensis, основываясь на археологических находках Krapina в начале 1900-х годов.

В 1928 году Shaw разработал классификацию тауродонтизма в соответствии со степенью его тяжести: нормальный (цинодонт), наименее выраженный (гипотауродонтизм), умеренный (мезотауродонтизм) и наиболее тяжёлый (гипертауродонтизм). Клинически коронки этих зубов обычно имеют нормальные характеристики, поэтому диагноз полностью рентгенологический. Сложная анатомия корневого канала и близость устьев к верхушке корня при тауродонтизме затрудняют обтурацию системы корневых каналов.

Поскольку пульпа тауродонта обычно объёмна, остановка кровотечения при пульпите потребует больше времени и усилий по сравнению с зубами с нормальной анатомией. Дополнительные меры, такие как применение ультразвуковых насадок в сочетании с гипохлоритом натрия (NaOCl) в качестве ирригирующего раствора, должны быть приняты для растворения как можно большего количества органического материала.

б) Dens invaginatus и Dens evaginatus. Dens invaginatus (dens in dente, dilated composite odontome, dilated odontome, gestant anomaly, invaginated odontome, dilated gestant odontome, tooth inclusion, dentoid in dente) — дефект развития, возникающий в результате инвагинации поверхности коронки зуба до того, как произошла кальцификация (рис. 1, C-F). Клинически он может проявляться как акцентуация язычной ямки в передних зубах и в более тяжёлой форме даёт рентгенографический вид зуба внутри зуба, отсюда и термин dens in dente. Его этиология вызывает споры и остаётся неясной. У поражённых зубов рентгенологически определяется образование эмали и дентина, которые могут распространяться глубоко в полость пульпы и корень, а иногда даже достигать верхушки корня.

Наиболее распространённым клиническим результатом является раннее вовлечение пульпы, что объясняется наличием канала, проходящего от инвагинации в пульпу. Инвагинация также позволяет проникать раздражителям в область, которая отделена от пульпарной ткани только тонким слоем эмали и дентина, что обусловливает предрасположенность к развитию кариеса. Поэтому такое состояние нужно распознать на ранней стадии и зуб профилактически запломбировать. Вариативность конфигурации системы корневых каналов безгранична.

Клинически, однако, об этом можно судить только по рентгенограммам. Наиболее часто используемая классификация инвагинации была предложена Oehlers, который разделил её на три типа: тип 1 — инвагинация ограничена коронкой и не выходит за пределы ЦЭС; тип 2 — инвагинация простирается за пределы ЦЭС и не затрагивает перирадикулярные ткани, но может сообщаться с пульпой зуба, и тип 3 — инвагинация простирается за пределы ЦЭС и может представлять собой второе апикальное отверстие, не имеющее непосредственной связи с пульпой.

В литературе сообщается, что распространённость этой аномалии колеблется от 0,2578 до 10%, наиболее часто поражаются постоянные боковые резцы верхней челюсти, хотя она может встречаться в любом зубе.

Этот высокий диапазон частоты dens invaginatus был связан с дизайном исследования, размером и составом выборки, а также диагностическими критериями.

Dens evaginatus — аномальный вырост структуры зуба, возникающий в результате складывания внутреннего эпителия эмали в звёздчатый ретикулум с проекцией структуры, демонстрирующей эмаль, дентин и пульпарную ткань (рис. 1, G-I). Чаще всего он возникает на окклюзионной поверхности поражённых задних зубов, главным образом верхних и нижних премоляров, и в первую очередь на язычной поверхности ассоциированных передних зубов (когда он находится в этом месте, называется когтевидным бугром). Его этиология остаётся неясной. Тем не менее он преимущественно встречается у людей азиатского происхождения — по разным оценкам, от 0,583 до 15% в зависимости от исследуемой группы населения. Наличие пульпы внутри бугорка имеет большое клиническое значение.

Поскольку бугорок может выступать над окклюзионной поверхностью, неправильный прикус или истирание зубом-антагонистом может вызвать аномальный износ или перелом бугорка, и именно так происходит обнажение пульпы.

Скорее всего, последует воспаление пульпы или инфекция, когда закрытие верхушки корня у молодого пациента не произошло. Для клинициста важно уметь распознавать и лечить данное состояние вскоре после того, как поражённые зубы прорезались в полости рта, чтобы избежать развития патологических состояний.

в) Radix. Radix — это латинское слово, обозначающее «корень» и относящееся к дополнительным корням зубов, в основном моляров. В radix molaris каждый корень обычно имеет один корневой канал.

У четырёхкорневых верхних моляров нёбная часть корневого комплекса состоит из двух макроструктур, которые расположены мезиально и дистально, в целом имеют конусообразную форму и либо раздельны, либо неотделимы по отношению друг к другу. Если из двух нёбных корневых структур мезиальная имеет прямое сродство с мезиолингвальной частью коронки, что более выражено, то мезиальная корневая структура идентифицируется как radix mesiolingualis, тогда как дистальная структура идентична нёбному корневому компоненту. Если дистальная из двух нёбных корневых структур имеет прямое сродство с дистальной частью коронки, то дистальная корневая структура идентифицируется как radix distolingualis, тогда как мезиальная структура идентична нёбному корневому компоненту (рис. 2).

Аномалии и пороки развития корневых каналов зубов
Рисунок 2. Различные виды трёхмерных (3D) моделей микро-КТ внешней и внутренней морфологии четырёхкорневого моляра верхней челюсти, показывающие radix mesiolingualis (RML) и radix distolingualis (RDL). DB — дистобуккальный корень; MB — мезиобуккальный корень

У нижних моляров дополнительные корни были обозначены как radix entomolaris и radix paramolaris. Radix entomolaris был определён как сверхкомплектный корень моляра нижней челюсти, расположенный дистолингвально (рис. 3), radix paramolaris — как дополнительный корень, расположенный мезиобуккально (рис. 4). Наличие этих анатомических аномалий связано с определённой этнической группой — американцы сино, которая включает в себя китайцев, эскимосов и американских индейцев. Radix paramolaris является очень редкой структурой: его распространённость оказалась 0; 0,5 и 2,0% для первого, второго и третьего моляров нижней челюсти соответственно.

Аномалии и пороки развития корневых каналов зубов
Рисунок 3. Трёхмерные (3D) модели микро-КТ внешней и внутренней морфологии вторых моляров нижней челюсти, показывающие radix entomolaris (обозначено жёлтыми стрелками). На боковом виде изображён изгиб radix (чёрные стрелки)
Аномалии и пороки развития корневых каналов зубов
Рисунок 4. Рентгенографические и томографические снимки левого второго премоляра нижней челюсти, показывающие radix paramolaris (обозначено стрелками) до и после эндодонтического лечения

Radix entomolaris встречается чаще — от 0,291 до 32% исследуемых образцов. Устье radix entomolaris расположено дисто- или мезиолингвально от главного канала или каналов дистального корня, тогда как устье radix paramolaris расположено мезио- или дистобуккально от главных мезиальных каналов. К этим устьям ведёт тёмная линия или борозда от основного корневого канала на дне пульпарной камеры, однако для его выявления в клинической практике это имеет ограниченное практическое применение. Данные анатомические вариации представляют определённые сложности для лечения из-за наклона устья и искривления корневого канала. Таким образом, для выявления этого дополнительного корня необходимы предоперационные периапикальные рентгенограммы под разными горизонтальными углами или КЛКТ-исследование, что также приведёт к изменению полости доступа.

Точный диагноз этих анатомических вариаций важен, чтобы избежать пропуска каналов.

г) С-образные каналы. С-образная конфигурация канала была впервые описана в эндодонтической литературе Cooke и Сох в 1979 году, но была хорошо известна уже с начала XX века. Эта анатомическая вариация названа так из-за формы поперечного сечения корня и корневого канала, обозначенной заглавной буквой «С». Её основной анатомической особенностью является наличие одного или нескольких перешейков, соединяющих отдельные каналы, которые могут изменять поперечное сечение и трёхмерную форму канала на протяжении корня (рис. 5). Как правило, такая конфигурация встречается в зубах со слиянием корней либо на щёчной, либо на язычной стороне и является результатом неспособности гертвиговского эпителиального влагалища корня развиваться или сливаться в области фуркации на стадии развития зубов. Нарушение на щёчной стороне приводит к образованию лингвальной борозды, возможны и противоположные случаи.

Аномалии и пороки развития корневых каналов зубов
Рисунок 5. Трёхмерные (3D) модели микро-КТ внешней и внутренней морфологии вторых моляров нижней челюсти, показывающие различные конфигурации С-образного канала

В таких зубах дно пульпарной камеры часто расположено глубоко и может принимать необычный анатомический вид. Ниже уровня устья в корневой структуре С-образного зуба может иметься широкий спектр анатомических вариаций, что затрудняет дезинфекцию. Эти вариации могут иметь место в различных типах зубов, однако чаще всего они встречаются у нижнечелюстных вторых моляров — отмечена распространённость от 2,7105 до 44,5%. Частота встречаемости С-образных моляров в значительной степени определяется этнической принадлежностью: гораздо чаще они наблюдаются в азиатских популяциях, чем в европеоидных. В популяционных исследованиях сообщалось, что распространённость заболевания составила 10,6% у саудовцев, 19,14% у ливанцев, 31,5% у китайцев и 44,5% у корейцев.

Два исследования, где рассматривалась эффективность различных систем при препарировании С-образных каналов моляров нижней челюсти, показали, что значительный процент площади канала остаётся не затронут инструментальной обработкой.

В 1991 году Melton и соавт. предложили первую классификацию конфигурации С-образного канала в нижнечелюстных вторых молярах на основе формы поперечного сечения. Они выделили три категории: категория I — непрерывный С-образный канал, идущий от пульпарной камеры к верхушке; категория II — устье в форме точки с запятой, в котором дентин отделяет основной С-образный канал от одного мезиального отдельного канала; категория III — два или более дискретных и отдельных канала, которые могут соединяться в апикальной (подкласс I), средней (подкласс II) или коронковой (подкласс III) третях.

Важно отметить, что нижние моляры могут иметь неровности в системе каналов по всей длине корня, и эти неровности могут варьироваться от пульпарной камеры до апекса. Исходя из этого, Fan и соавт. модифицировали метод Melton и рекомендовали классифицировать каждую часть одного и того же зуба с использованием пяти категорий:

• категория I — форма представляет собой непрерывную «С» без разделения или отделения;

• категория II — форма канала напоминает точку с запятой в результате разрыва контура «С»;

• категория III — два или три отдельных канала;

• категория IV — только один круглый или овальный канал в поперечном сечении (обычно находится вблизи верхушки);

• категория V — отсутствие просвета канала (обычно виден только вблизи верхушки).

Классификация Melton разделяла категории II и III, но не уточняла, как их различать. В модифицированной классификации предполагается, что один из каналов в категории II будет выглядеть как дуга и, скорее всего, будет простираться в «сросшуюся» область корня, где дентинная стенка может быть довольно тонкой.

С-образная анатомия канала также была отмечена в третьих молярах, боковых резцах, первых премолярах нижней челюсти, нижних первых молярах и верхних первых и вторых молярах. Недавно сообщалось, что распространённость С-образной конфигурации канала у верхних моляров со слиянием корней достигает 15% (рис. 6, А). Первые премоляры нижней челюсти имеют различные конфигурации корневого канала, которые включают наличие двух или трёх корневых каналов и С-образную конфигурацию системы каналов (рис. 6, В). Как и в нижних молярах, распространённость С-образных систем каналов в первых премолярах нижней челюсти варьируется в зависимости от этнической группы, причём, как сообщается, их частота колеблется от 1 до 18%.

Аномалии и пороки развития корневых каналов зубов
Рисунок 6. А. Трёхмерные (3D) модели и двумерные (2D) поперечные сечения вторых моляров верхней челюсти со сросшимися корнями. Обратите внимание на сложность системы корневых каналов с наличием межканальных связей, апикальных разветвлений и С-образных каналов. В. 3D-модель и поперечные сечения 2D на разных уровнях корня первого премоляра нижней челюсти с корневой бороздой и С-образной конфигурацией канала

Эта конфигурация тесно связана с конфигурацией типа V по Vertucci (т.е. с одним каналом, который раздваивается в средней трети и с наличием борозды или вогнутости на внешней поверхности корня). Радикулярные борозды на первых премолярах нижней челюсти обычно начинаются в 3 мм от ЦЭС и часто присутствуют на проксимальной язычной области в середине корня, не всегда простираясь до его верхушки.

Предоперационная диагностика С-образных каналов сложна главным образом потому, что эти уникальные анатомические особенности нелегко распознать на традиционной периапикальной 3D-рентгенограмме. С ростом использования КЛКТ-сканирования клиницисты могут обнаружить С-образные каналы до эндодонтического лечения. Но даже при их обнаружении процедура дезинфекции всё ещё остаётся сложной задачей, главным образом из-за участков перешейков. Неровные участки в С-образном канале, которые могут содержать остатки мягких тканей или инфицированные опилки, не всегда удаётся тщательно очистить, из-за чего они могут стать источником кровотечения и сильной боли. Таким образом, использование стоматологического микроскопа, а также методов звуковой или ультразвуковой инструментальной обработки может сделать результат лечения более предсказуемым. Сложная морфология С-образного канала затрудняет его лечение и часто может являться причиной неэффективности эндодонтического лечения таких зубов.

д) Другие аномалии:

(1) Слияние: оно обычно определяется как соединение двух различных зубных зачатков, которое происходит на любой стадии развития зубов. Зачатки соединяются дентином, тогда как пульпарные камеры и каналы могут быть соединены или разделены в зависимости от стадии развития, на которой происходит слияние. Этот процесс затрагивает эпителиальные и мезенхимальные зародышевые слои, что приводит к неправильной морфологии зубов и чаще встречается в передних зубах (рис. 7).

Аномалии и пороки развития корневых каналов зубов
Рисунок 7. Клинические (А) и томографические (В) снимки пациента, демонстрирующие слияние и геминацию передних зубов

(2) Геминация: нарушение во время одонтогенеза, при котором происходит частичное расщепление зачатка зуба и в результате зуб имеет двойную или «спаренную» коронку, обычно не полностью разделённую и имеющую общее пространство корня и полости зуба (см. рис. 7). Корневая и коронковая пульпа имеют нарушения в морфологическом строении.

(3) Гиперцементоз: чрезмерное отложение неопластического цемента поверх нормального корневого цемента, что изменяет макроскопический вид морфологии корня38. Его патогенез неоднозначен. В большинстве случаев в основе идиопатические нарушения. С этим состоянием также связаны некоторые местные и системные факторы, такие как болезнь Педжета, акромегалия или дефицит витамина А (рис. 8).

Аномалии и пороки развития корневых каналов зубов
Рисунок 8. Корональный и сагиттальный реформаты КЛКТ дистального корня первого моляра нижней челюсти с гиперцементозом (показано стрелкой)

(4) Радикулярная борозда: нарушение развития проксимальной поверхности корня. Радикулярная борозда, как сообщалось, широко распространена у африканцев, коренных австралийцев и относительно редко встречается у западных евразийцев. Её наличие необходимо учитывать, поскольку она может выступать в качестве резервуара для зубного налёта и зубного камня, что усложняет лечение заболеваний пародонта. В премолярах нижней челюсти присутствие радикулярной борозды связано с анатомическими сложностями системы корневых каналов, такими как бифуркация канала и С-образная конфигурация (рис. 9).

Аномалии и пороки развития корневых каналов зубов
Рисунок 9. А. Трёхмерные (3D) модели микро-КТ премоляров нижней челюсти, показывающие внешнюю анатомию с наличием радикулярной борозды (обозначено стрелками). В. Двумерное (2D) поперечное сечение корня премоляра нижней челюсти, показывающее радикулярную борозду (обозначено стрелкой) и С-образную конфигурацию канала

е) Возрастные изменения. Анатомия корневого канала с течением времени подвержена изменениям из-за физиологических или патологических изменений. Естественное физиологическое старение способствует изменению морфологии системы корневых каналов в результате отложения вторичного дентина, который начинает формироваться после того, как зуб прорезывается и находится в окклюзии. Следовательно, молодые пациенты, как правило, имеют большие одиночные каналы и пульпарные камеры, в то время как взрослые пациенты, как правило, имеют более резко очерченные и узкие корневые каналы. Изменять отложение дентина могут и другие патологические или ятрогенные факторы, в том числе окклюзионная травма, заболевания пародонта, кариозные поражения или глубокие реставрации.

В литературе описано использование КЛКТ-визуализации для выявления морфологических изменений корневого канала in vivo, вызванных старением. В целом, несмотря на противоречивую информацию, результаты не показали существенной разницы между группами передних зубов верхней и нижней челюсти в зависимости от возраста. В то время как в передних зубах нижней челюсти отмечалась более низкая распространённость множественных каналов у пожилых пациентов, в верхнечелюстных и нижнечелюстных премолярах и в нижнечелюстных молярах наблюдалось прогрессирующее уменьшение с возрастом конфигурации типа I Vertucci.

Также оценивалась распространённость второго канала в мезиобуккальном корне первого и второго моляров верхней челюсти, и в большинстве исследований сообщалось о более низкой распространённости этой конфигурации у пожилых пациентов.

- Читать "Резцы: анатомия корня и корневого канала резцов верхней и нижней челюсти"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.5.2023

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.