Систему корневых каналов можно разделить на две части: пульпарную камеру, обычно расположенную в анатомической коронке зуба, и пространство корневого канала, находящееся внутри корневой части зуба.

а) Пульпарная камера. Пульпарная камера представляет собой полость, обычно расположенную в центре коронки и при отсутствии патологических состояний напоминающую форму поверхности коронки. В передних зубах, имеющих один канал в одном корне, пульпарная камера и корневой канал являются непрерывными, тогда как в жевательных зубах с несколькими каналами и более чем одним корнем дно пульпарной камеры разделяет эти два компонента.

В премолярах и молярах пульпарная камера обычно имеет квадратную форму с шестью сторонами: дном, крышей и четырьмя осевыми стенками — мезиальными, дистальными, щёчными или язычными (нёбными). Крыша пульпарной камеры обычно представляет собой выступы или выступы с буграми, мамелонами или резцовыми гребнями, называемыми рогами пульпы.

В зубах с физиологической стираемостью или другим раздражением непрерывное образование дентина (физиологического или реакционного [третичного]) первичными одонтобластами может привести к уменьшению размеров пульпарного пространства, что в некоторых случаях может серьёзно усложнить процесс лечения корневых каналов.

Основываясь на анатомическом исследовании 500 зубов, Krasner и Rankow продемонстрировали, что существует специфическая и неизменная анатомия полости зуба. Затем они предложили некоторые общие правила или законы (рис. 1), помогающие определить положение пульпарной камеры, а также расположение и количество входов в корневые каналы в каждой группе зубов.

• Закон центральности: дно пульпарной камеры всегда расположено в центре зуба на уровне ЦЭС.

• Закон концентричности: стенки пульпарной камеры всегда концентричны относительно внешней поверхности зуба на уровне ЦЭС (т.е. анатомия внешней поверхности корня отражает внутреннюю анатомию пульпарной камеры).

• Закон ЦЭС: расстояние от наружной поверхности клинической коронки до стенки пульпарной камеры одинаково по всей окружности зуба на уровне ЦЭС. ЦЭС является наиболее последовательным, повторяемым ориентиром для определения положения пульпарной камеры.

• Закон симметрии 1: за исключением верхнечелюстных моляров, устья каналов равноудалены от линии, проведённой в мезиодистальном направлении через дно пульпарной камеры.

• Закон симметрии 2: за исключением верхнечелюстных моляров, устья каналов лежат на линии, перпендикулярной линии, проведённой в мезиодистальном направлении через центр дна пульпарной камеры.

• Закон изменения цвета: цвет дна пульпарной камеры всегда темнее, чем цвет стенок.

• Закон расположения устьев 1: устья корневых каналов всегда расположены на стыке стенок и дна.

• Закон расположения устьев 2: устья корневых каналов расположены под углами в стыке дно-стенка.

• Закон расположения устьев 3: устья корневых каналов расположены на концах линий слияния развития корня.

Знание этих законов, а также использование оптимального освещения и увеличения, иногда связанного с конкретными инструментами, такими как тонкие ультразвуковые насадки или специальные боры, обеспечили бы лучший подход к изучению анатомических вариаций пульпарной камеры, что помогло бы найти все устья каналов и избежать пропуска каналов.

б) Корневой канал зуба. Корневой канал — это часть пространства канала внутри корня зуба, ограниченная пульпарной камерой и отверстием, которое соответствует внешнему контуру корня (рис. 2). Корневой канал можно разделить на два компонента: основной канал, который очищается главным образом механическим путём, и боковые компоненты, состоящие из перешейков, вспомогательных каналов (фуркация, боковые и вторичные каналы) и некоторых углублений уплощённых и овальных каналов.

В продольном сечении каналы обычно шире вестибуло-лингвально, чем в мезиодистальной плоскости. Традиционно выделяют следующие формы канала: круглая, овальная, удлинённая овальная, уплощённая или нерегулярная (рис. 3). Геометрическая форма его поперечного сечения также была количественно описана путём вычисления среднего соотношения сторон, определяемого как отношение большого диаметра канала к малому.

Большой диаметр — это расстояние между двумя наиболее удалёнными точками канала в букколингвальном направлении, тогда как малый диаметр — это самая длинная хорда через корневой канал, которая может быть проведена в направлении, ортогональном направлению большого диаметра. Соответственно, овальный канал имеет соотношение сторон между 1 и 2, длинный овальный канал — выше 2, но ниже 4, а уплощённый канал имеет значение выше 4. Интересно отметить, что в одном и том же зубе поперечное сечение канала может иметь различную форму на разных уровнях корня, причём в апикальной трети оно имеет более округлую или слегка овальную форму по сравнению со средней и коронковой третями.

Таким образом, как уже упоминалось ранее, анатомия систем корневых каналов часто сложна и может сильно варьировать по количеству каналов и форме.

1. Перешеек. Перешеек, также называемый «поперечный анастомоз»,— узкое, лентовидное соединение двух корневых каналов, которое может содержать витальные ткани, некротические массы, биоплёнку или остатки пломбировочного материала. Перешейки (или истмусы) могут иметь различную конфигурацию (рис. 4), и их распространённость зависит от типа зубов, строения корня и возраста пациента. Hsu и Kim выделили пять типов конфигурации перешейков:
• тип I — два канала без заметной связи;
• тип II — тонкое, как волосок, соединение между двумя основными каналами;
• тип III — отличается от типа II наличием трёх каналов вместо двух;
• тип IV — перешеек с расширенными каналами в соединении;
• тип V — истинное соединение или широкий коридор ткани между двумя основными каналами.

Экспериментальные исследования показали невозможность полной механической очистки или химической дезинфекции перешейков при существующей технологии, главным образом из-за остатков твёрдых тканей, уплотнённых в эти участки при механической обработке основного корневого канала. Клинические исследования также показали, что незаполненные перешейки обычно наблюдаются после резекции верхушки корня в случаях выполнения апикоэктомии.

Однако эти ограничения могут быть преодолены при ортоградном лечении с помощью химических веществ, обладающих способностью растворять органические ткани на уровне плавников и перешейков, часто с использованием ультразвуковой активации.

Кроме того, с появлением операционного микроскопа стало возможным распознавать и обрабатывать большинство участков перешейка тонкими ультразвуковыми насадками как в хирургических, так и в ортоградных эндодонтических процедурах, чтобы обеспечить их очистку и герметизацию.

2. Дополнительные каналы. Дополнительный канал — это любая ветвь корневого канала, которая сообщается с пространством периодонтальной связки, тогда как боковой канал определяется как вспомогательный канал, расположенный в коронковой или средней трети корня (рис. 5, А и В). Они образуются после того, как развивается локализованная фрагментация гертвиговского эпителиального влагалища корня, оставляющая небольшой зазор, или когда кровеносные сосуды, идущие от зубного мешка через зубной сосочек, сохраняются для того чтобы функционировать как коллатеральное кровообращение.

Дополнительные каналы представляют собой потенциальные пути, по которым бактерии и/или побочные продукты их жизнедеятельности из некротизированной пульпы могут достичь пространства периодонтальной связки и вызвать заболевание.

De Deus изучил частоту, расположение и направление дополнительных каналов в 1140 зубах и показал, что 27,4% выборки (n=330) имели дополнительные каналы, особенно в апикальной области (17%), за которой следовали средняя (8,8%) и коронковая (1,6%) трети. Аналогично Vertucci40 оценил 2400 зубов и наблюдал более низкую частоту разветвлений канала в средней (11,4%) и коронковой (6,3%) трети по сравнению с апикальным уровнем (73,5%).

Боковые каналы обычно не видны на предоперационных рентгенограммах, но их наличие можно заподозрить при локализованном утолщении периодонтальной связки или при поражении боковой поверхности корня. Клинически также важно, что боковые каналы чаще всего не могут быть инструментально обработаны. Таким образом, их содержимое можно нейтрализовать только с помощью эффективной ирригации подходящим антимикробным раствором или дополнительным использованием внутриканальных лекарственных средств.

Каналы, соединяющие пульпарную камеру с периодонтальной связкой в области фуркации многокорневого зуба, называются фуркационными (рис. 5, С). Эти каналы образуются в результате захвата пародонтальных сосудов во время слияния частей диафрагмы, которые становятся дном пульпарной камеры. В некоторых случаях фуркационные каналы были связаны с первичными эндодонтическими поражениями в межрадикулярной области многокорневых зубов. Vertucci и Williams наблюдали наличие фуркационных каналов в 13% первых моляров нижней челюсти, и в большинстве из них канал простирался от центра дна пульпарной камеры, в то время как в других случаях он начинался из мезиального и дистального участков с частотой соотношения 2 к 1.

Позже Vertucci и Anthony наблюдали наличие отверстия как на дне пульпарной камеры, так и на поверхности фуркации в 36% первых моляров верхней челюсти, 12% вторых моляров верхней челюсти, 32% первых моляров нижней челюсти и 24% вторых моляров нижней челюсти. Недавно микро-КТ-исследования также продемонстрировали наличие фуркационных каналов в двухкорневых нижнечелюстных клыках и трёхкорневых нижнечелюстных премолярах.

3. Апикальная часть. Главный корневой канал заканчивается апикальным отверстием (major foramen), которое часто открывается сбоку на поверхности корня, в среднем на расстоянии 0,2-3,8 мм от анатомической верхушки, хотя в последних публикациях сообщалось о более значительных расстояниях. Анатомическая верхушка — это кончик корня, определяемый морфологически. В зависимости от типа зубов апикальное отверстие может совпадать с анатомической верхушкой с частотой от 6,7 до 46°/о случаев. Его диаметр составляет от 0,21 до 0,39 мм. Мезиальные корни нижнечелюстных моляров, корни премоляров верхней челюсти и мезиобуккальные корни моляров верхней челюсти имеют наибольший процент множественных апикальных отверстий.

Предыдущее исследование верхушек корней всех групп постоянных зубов показало, что количество отверстий на каждом корне может варьировать от 1 до 1644.

Апикальная часть корневого канала, имеющая самый узкий диаметр, была названа апикальным сужением (minor foramen). От апикального сужения канал расширяется по мере приближения к апикальному отверстию. Топография апикального сужения не постоянна, если оно присутствует, то обычно располагается на расстоянии 0,5-1,5 мм от центра апикального отверстия. Цементно-дентинное соединение (ЦДС) — это точка, в которой цемент заканчивается на верхушке корня или вблизи неё и встречается с дентином. На этом гистологическом ориентире заканчивается пульпарная ткань и начинаются ткани периодонта (рис. 6, А).

Другой важной вариацией корневого канала на верхушке или вблизи неё является сложная сеть разветвлений, также называемая апикальным разветвлением апикальной дельты. Её морфология определяется следующим образом: основной канал делится на несколько вспомогательных каналов (рис. 6, В). В зубах верхней челюсти частота апикального разветвления колеблется от 1% (центральные резцы) до 15,1% (вторые премоляры), в зубах нижней челюсти — от 5% (центральные резцы) до 14% (дистальный корень первых моляров).

При лечении клинических случаев инфекция этой извилистой и сложной анатомической конфигурации с несколькими воротами выхода может являться этиологическим фактором неэффективности терапевтического лечения.

4. Изгиб и размер корневого канала. Знание кривизны корня является важным фактором при выборе соответствующего механического и медикаментозного протокола очистки и формирования системы корневых каналов. До внедрения никельтитановых инструментов (Ni-Ti) подготовка изогнутых каналов была связана с некоторыми ятрогенными факторами, включая избыточное апикальное расширение, поломку инструментов, ступеньки и перфорации.

В настоящее время эти ятрогенные осложнения больше не представляют особой сложности, за исключением сломанных инструментов. Таким образом, это один из факторов, определяющих трудность лечения и вероятность ятрогенных ошибок, который подтверждает, что предоперационное распознавание искривления канала имеет первостепенное значение.

Почти все корневые каналы изогнуты в апикальной трети, особенно в вестибуло-лингвальном направлении, что не заметно на стандартной рентгенограмме. В общем случае кривизна может варьироваться от постепенной кривизны всего канала, резкого изгиба канала вблизи верхушки до плавного изгиба канала с прямым апикальным окончанием. Было предложено множество методов определения кривизны корневых каналов, но наиболее широко использовался метод Schneider. Schneider классифицировал однокорневые постоянные зубы по степени искривления корня, которая определялась путём проведения двух линий: сначала линии, параллельной продольной оси канала, затем линии, соединяющей апикальное отверстие с точкой в первой линии, где канал начинал отходить от продольной оси зуба. Угол, образованный этими двумя линиями, был углом кривизны, и его степень классифицировалась как прямая (<5 градусов), умеренная (от 10 до 20 градусов) или значительная (от 25 до 70 градусов).

Другой метод, предложенный Weine, также основан на определении двух прямых линий, но он отражает кривизну корневого канала более точно, чем метод Schneider, особенно в апикальной части. Третье предложение, геометрически эквивалентное методу Weine, было выдвинуто Pruett и соавт., но их основным нововведением было одновременное измерение радиуса кривизны путём наложения дуги окружности на изогнутую часть корневого канала. Таким образом, если использовать угол Schneider в сочетании с радиусом и длиной кривой, это может обеспечить более точный метод описания апикальной геометрии кривизны канала.

Клинически для определения наличия, направления и степени искривления корневого канала необходимы различные рентгенологические проекции, выполненные под разными углами. Schafer и соавт. оценили рентгенологически степень искривления 1163 корневых каналов всех групп зубов. Степень искривления варьировала от 0 до 75 градусов и от 0 до 69 градусов в передней и проксимальной проекции соответственно. Наибольшая степень искривления наблюдалась в прямой проекции мезиобуккального канала моляров верхней челюсти и в мезиальных каналах моляров нижней челюсти. В некоторых случаях углы проксимальных искривлений были больше, чем в прямой проекции.

Кроме того, вторичная кривизна (S-образный канал) наблюдалась у 12,3 и 23,3% верхнечелюстных и нижнечелюстных зубов соответственно.

- Читать "Системы конфигурации корневых каналов зубов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.5.2023