Влияние анатомии корневых каналов зуба на его эндодонтическое лечение

На результаты терапевтических и хирургических эндодонтических вмешательств большое влияние оказывают различия в конфигурации каналов и форме поперечного сечения, а также наличие неровностей и изгибов канала. Кроме того, высокая частота наличия плавников и связи между каналами внутри одного и того же корня делают невозможным полное обеззараживание системы корневых каналов каким-либо механическим или химическим методом.

Некоторые факторы, такие как физиологическое старение, патология и окклюзия, а также вторичное отложение дентина, способствуют росту указанных вариаций, что делает формирование и очистку корневых каналов настоящей проблемой. Следовательно, лечение должно быть направлено на снижение уровня загрязнения, насколько это возможно, и замуровывание оставшихся микроорганизмов.

Поэтому клиницисты должны быть осведомлены о сложных структурах корневого канала, размерах поперечного сечения и ятрогенных изменениях анатомии канала. Целесообразно провести тщательную диагностическую интерпретацию, основанную на рентгенограммах, выполненных под углом, или томографических исследованиях, правильной подготовке доступа и детальном осмотре дна пульпарной камеры. В идеале поиск устьев корневых каналов должен проводиться под увеличением с высокоинтенсивным освещением, чтобы улучшить результаты лечения.

Есть три состояния, с которыми клиницист регулярно сталкивается при проведении лечения корневых каналов: зубы с витальной и необратимо воспалённой пульпой, зубы с некротизированной пульпой с первичным апикальным периодонтитом или без него и случаи перелечивания после лечения апикального периодонтита. В зубах с необратимым пульпитом инфекция обычно ограничивается коронковыми отделами канала и легко нивелируется обильным орошением пульпарной камеры гипохлоритом натрия (NaOCl) после завершения подготовки полости доступа.

Затем в строгих асептических условиях врач должен очистить канал, удалив как можно больше воспалённой витальной ткани пульпы. При некротизированных нелеченых зубах и ранее леченных зубах у пациентов, направленных на повторное лечение из-за апикального периодонтита, инфекция находится в системе корневых каналов. В этих случаях, помимо очистки канала от некротизированной ткани пульпы или предыдущего пломбировочного материала, клиницисту также необходимо бороться с инфекцией. Успешный исход лечения будет зависеть от того, насколько эффективен клиницист в достижении этих целей.

Одним из основных этапов лечения корневых каналов, связанных с дезинфекцией системы корневых каналов, является механическая и медикаментозная обработка. Эта процедура имеет первостепенное значение для очистки и дезинфекции, потому что инструменты и растворы для ирригации действуют в основном в главном канале. Многочисленные исследования показали, что инструментальная обработка и ирригация очень эффективны в снижении внутриканальных бактериальных популяций.

Клинические исследования и исследования in vitro ясно продемонстрировали, что препарирование с использованием антибактериального ирригационного раствора, такого как NaOCl, значительно усиливает дезинфекцию по сравнению с орошением физиологическим раствором или водой. В большинстве каналов, инструментально обработанных и орошённых 2,5% NaOCl, количество бактерий уменьшилось в 102-105 раз, что привело к общему снижению количества бактерий от 95 до 99%. Регулярная замена и использование больших объёмов растворов для ирригации должны поддерживать оптимальную антибактериальную эффективность раствора NaOCl, компенсируя малую концентрацию препарата.

Сообщалось, что благотворное воздействие использования NaOCl по сравнению с физиологическим раствором наблюдается только после значительного апикального расширения. Некоторые исследователи сходятся во мнении, что дополнительные методы ирригации с использованием лазерной или ультразвуковой активации и систем импульсной доставки под положительным давлением лучше, чем шприцевое орошение, удаляют остатки дентина или мягких тканей из плавников и необработанных овальных расширений, но относительная эффективность каждого метода всё ещё неясна.

Дополнительные каналы и дентинные канальцы представляют собой аналогичную проблему для ирригации корневых каналов, но в другом масштабе. Дополнительные каналы (от 10 до 200 мкм) кажутся меньше, чем основной канал, но больше, чем дентинные канальцы (от 0,5 до 3,2 мкм). Поток раствора для ирригации в придаточных каналах и дентинных канальцах управляется потоком в главном канале и, по-видимому, ограничен глубиной, примерно вдвое превышающей их диаметр, в то время как диффузия доминирует над переносом ирригационного раствора за пределы этой точки.

Поэтому оптимальное обновление ирриганта в главном канале для поддержания благоприятного градиента концентрации, любое повышение температуры раствора и более длительный период применения могут усилить перенос частиц. Между тем важность очистки вспомогательных каналов и дентинных канальцев для успеха лечения корневых каналов всё ещё является предметом дискуссий.

Несмотря на оптимальный антибактериальный эффект, полученный с помощью хемомеханической обработки, клинические бактериологические исследования показали, что от 30 до 60% ранее инфицированных корневых каналов после инструментальной обработки всё ещё имеют обнаруживаемый уровень бактерий. Основная причина сохранения бактерий после хемомеханической обработки заключается в том, что они устойчивы к лечению или не подверглись воздействию инструментов/ирригантов. Хотя некоторые микроорганизмы оказались устойчивы к определённым эндодонтическим антимикробным препаратам, резистентность и к механической обработке, и к NaOCl крайне маловероятна.

Бактерии обычно выживают после лечебных процедур не потому, что более устойчивы, а потому, что не подверглись воздействию инструментов и растворов для ирригации. Бактерии остаются незатронутыми из-за того, что лечение проводилось неадекватно (небольшие инструменты, слишком короткий апекс, плохая ирригация и т.д.) или они находятся в труднодоступных анатомических областях. На самом деле последнее является основной причиной персистенции бактерий даже после тщательного эндодонтического лечения. Каналы, которые имеют уплощённую или овальную форму, часто не очищаются должным образом и не дезинфицируются современными ручными или ротационными NiTi-инструментами с использованием пилящих движений.

По периметру самого большого диаметра канала углубления обычно остаются нетронутыми (рис. 1). В дополнение к остаткам ткани пульпы или бактериальным биоплёнкам такие углубления могут быть заполнены дентинными опилками, срезанными и проталкиваемыми в них вращающимися инструментами. Уплотнённые опилки могут нарушать качество обтурации, а в инфицированных корневых каналах могут содержаться бактерии, служащие потенциальным источником персистирующей инфекции.

Влияние анатомии корневых каналов зуба на его эндодонтическое лечение
Трёхмерные (3D) модели микро-КТ и двумерные (2D) поперечные кроссекции (А) мезиального корня моляра нижней челюсти и (В) клыка нижней челюсти, показывающие наложенную систему корневых каналов до (обозначено зелёным цветом) и после (красным цветом) препарирования вращающимися никель-титановыми (NiTi) инструментами, и отображающие неровности формы корневого канала, оставленные необработанными (показано стрелками)

Таким образом, анатомические сложности представляют собой физические ограничения, которые создают серьёзную проблему для адекватной дезинфекции. Основной просвет корневого канала и незначительные анатомические неровности обычно подвергаются механической обработке и воздействию NaOCl, но бактерии и органические ткани могут оставаться в областях, недоступных для инструментов и ирригационных растворов. К таким областям относятся стенки корневого канала, углубления, дентинные канальцы, перешейки, боковые каналы и апикальные разветвления. Эти области обычно не затрагиваются из-за ограничений в работе инструментов и короткого времени нахождения ирригационных растворов в системе корневых каналов.

Если бактериальные биоплёнки остаются в нетронутых и необработанных участках канала, то благополучный исход лечения оказывается под угрозой.

а) Клинические рекомендации. Диагностика и планирование эндодонтического лечения включают в себя чтение клинических рентгенограмм для определения морфологии корня и корневых каналов. Возможно, самым важным аспектом оценки степени сложности эндодонтического лечения является знание анатомии зуба, требующего лечения. Тщательная очистка и формирование системы каналов осуществляется путём наблюдения и прогнозирования сложности внутренней анатомии пульпы. Исследование Washington и последующие показали, что не во всех зубах эндодонтическое лечение было одинаково успешным. Исходя из этого, был сделан вывод о том, что все зубы в зубной дуге не имели простой, единственной «полой трубки» к апикальному отверстию и во многом отличались морфологией корня.

Стоматологическая литература изобилует примерами сложной анатомии корней зубов, и многие из этих случаев являются результатом неудачного эндодонтического лечения из-за пропущенных, плохо запломбированных или незапломбированных систем каналов. Важность изучения как нормальной морфологии корней и корневых каналов в зубных рядах человека, так и отклонений от неё невозможно переоценить. Исследование анатомии зубов по количеству и форме корней поможет клиницисту в поиске систем каналов внутри пульпарной камеры или по длине канала.

Было показано, что у зубов, имеющих широкий диаметр, обычно в лабиолингвальном или букколингвальном направлении, часто наблюдаются двойные или даже множественные каналы и апикальные отверстия. На протяжении многих лет было предложено несколько систем классификации корневых каналов, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Стандартные рентгенограммы могут дать только ключ к пониманию сложности систем каналов.

Даже результаты трёхмерных исследований, такие как КАКТ, требуют высокого разрешения и определённой степени мастерства в интерпретации изображения системы корневых каналов. Клиницисты, которые знают свои возможности и могут предвидеть наличие сложной системы корневых каналов во время инструментальной обработки, способны более тщательно очистить и сформировать всё пространство корневых каналов. Если принять во внимание анатомию зубов, то результатом лечения станут самый высокий процент успеха и наименьшее количество неудачных процедур.

б) Резюме. Знание нормальной анатомии корней и корневого канала является наиболее важным для успешного эндодонтического лечения. Наука об анатомии зубных рядов человека помогает стоматологу не только в реставрации коронковых частей зуба, но и в эндодонтической терапии с исследованием анатомии корня и корневых каналов. Из приведённой в этой главе информации об анатомии корневых каналов человека применительно к предлагаемому эндодонтическому лечению можно сделать ряд выводов.

• Изучение анатомии зубов человека началось в XVI веке. Как свидетельствуют ранние наиболее значительные труды в области стоматологии, исследования анатомии корней и каналов на протяжении более чем ста лет особенно интересовали стоматологов-анатомов. Однако важность этого вопроса для лечения корневых каналов сделала его областью современной эндодонтологии.

• Если взглянуть на историческую перспективу с тремя слабо определёнными фазами исследования морфологии корневых каналов, можно увидеть прогресс в знаниях и внедрение новых методов.

• Две наиболее популярные системы классификации каналов Weine и Vertucci, а в последнее время Ahmed и соавт., использующие универсальную систему нумерации зубов, имеют свои преимущества и трудности при применении в клинических и лабораторных исследованиях анатомии корней. Тем не менее наше понимание сложности морфологии пульпарного пространства расширилось по сравнению с более ранними периодами.

• Корневой канал состоит из коронковой пульпарной камеры, которая непрерывно переходит в пространство корневого канала в передних зубах. Задние зубы могут иметь дно камеры, когда корни формируются при их эмбриональном развитии.

• Каждый зуб в дуге имеет характерную морфологию пульпарного пространства, а также свою собственную уникальную морфологию формы корня и количество каналов, что регулируется многими генетическими факторами.

• Анализируя подробное описание корней и каналов и таблицы, где указано количество корней и каналов для каждого зуба в зубной дуге, можно сделать вывод об относительной вероятности обнаружения в клинической ситуации более одного канала на корень.

• Radix entomolaris, или дополнительный дистальный корень на язычной стороне моляров нижней челюсти, наиболее распространён в азиатских и североамериканских коренных популяциях, а в некоторых популяциях его частота может достигать 20%.

• Сравнение числа корней, числа каналов, размера корней и многих других переменных характеристик зубного ряда человека, представленных в таблицах, показывает, что более дистальный зуб немного меньше и имеет менее выраженные характеристики.

• Дентальные характеристики, отличающиеся от нормальных, могут чаще возникать в определённых этнических группах населения. К таким характеристикам относятся аномалии числа корней премоляров верхней и нижней челюсти, бифуркации и удвоение каналов нижних клыков, dens evaginatus у премоляров, С-образные каналы и тауродонтизм. Возможность наличия всех этих отклонений от среднего должна быть учтена до начала эндодонтического лечения.

• Анатомия корневого канала влияет на лечебные процедуры по-разному и может вызвать большие сложности, что является основанием для направления пациента к эндодонтисту.

• Одна из наиболее распространённых причин неудачного лечения корневых каналов заключается в том, что невозможно предвидеть или обнаружить двойную или множественную систему каналов в корнях с широким лабиолингвальным или букколингвальным диаметром.

• Иллюстрации анатомии корня и канала помогут студенту представить форму и размеры зубов в зубной дуге.

- Вернуться в раздел "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.5.2023

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.