а) Цели обтурации. Успех эндодонтического лечения зависит от адекватной инструментальной обработки, дезинфекции и обтурации системы корневых каналов. Целью обтурации является создание водонепроницаемой пломбы по всей длине системы корневых каналов от устья до апикального отверстия.

Обтурация предотвращает проникновение микроорганизмов и побочных продуктов их жизнедеятельности в систему корневых каналов со стороны коронки и микроподтекание периапикальной тканевой жидкости в систему корневых каналов со стороны апекса. Эта пломба позволяет предотвратить и вылечить апикальный периодонтит.

После адекватной обтурации необходима соответствующая коронковая реставрация, которая существенно влияет на заживление апикального периодонтита и успех эндодонтического лечения.

Интересно, что периапикальное поражение может устраняться, по крайней мере временно, после очистки корневого канала без обтурации. Исследования показали, что при удалении бактерий из системы корневых каналов до обтурации происходит восстановление периапикальных тканей независимо от качества обтурации. Однако, если бактерии остаются до обтурации, восстановление зависит от качества её проведения.

Хотя невозможность обтурации или неадекватная обтурация не являются желательными вариантами лечения, на основании таких результатов можно сделать важный вывод: то, что удаляется из системы корневых каналов, имеет большее значение, чем то, как она заполняется.

б) Сроки обтурации:

1. Один или два визита. Эндодонтическое сообщество давно обсуждает количество посещений, которые требуются для выполнения эндодонтического лечения. Следует ли обтурировать зуб во время того же визита, когда он инструментально обработан? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо учесть следующие факторы: заболевания пульпы и периодонта, рентгенографическое исследование, признаки и симптомы пациента, степень сложности, вопросы ведения пациента и логистические проблемы.

В некоторых сложных случаях требуется более одного визита, чтобы закончить лечение, например при наличии сильной кальцификации, когда требуется дополнительное время для определения местоположения и инструментальной обработки каналов. Особенности ведения пациента или медицинские проблемы также могут обусловливать необходимость завершения лечения более чем за один визит, например у пациента, который не может находиться в лежачем положении в течение длительного времени.

Наконец, могут играть роль логистические проблемы, когда лечение невозможно завершить за один визит — например, пациент обратился экстренно и на его лечение в расписании стоматолога есть лишь ограниченное время.

Мнения относительно преимуществ и недостатков эндодонтического лечения в одно или несколько посещений расходятся, когда речь заходит о поражениях пульпы и периапикальных тканей, рентгенографической диагностике, признаках и симптомах пациента. Существует общепринятая точка зрения, что зуб с витальной пульпой может быть вылечен за один визит (если позволяет время), потому что каналы не инфицированы.

Случаи с витальной пульпой включают симптоматический необратимый пульпит, асимптоматический необратимый пульпит, обратимый пульпит или нормальную пульпу. Когда терапия корневых каналов проводится с использованием надлежащих протоколов инфекционного контроля и дезинфекции, завершение лечения за один визит дополнительно исключает возможность повторного инфицирования системы корневых каналов, вызванного коронковым микроподтеканием, происходящим между визитами.

Существует также общее мнение, что эндодонтическое лечение не следует выполнять за один визит, если у пациента есть отёк, связанный с острым апикальным абсцессом, или если канал не может быть высушен в результате оттока экссудата из периапикальных тканей. В этих случаях врач должен подождать, пока отёк не рассосётся и канал не будет полностью высушен перед обтурацией.

Существуют разногласия по поводу того, как лечить зубы с некротической пульпой и бессимптомным апикальным периодонтитом, симптоматическим апикальным периодонтитом или хроническим апикальным абсцессом — с помощью одно- или многократной терапии корневых каналов. Дискуссия сосредоточена на важности дезинфекции системы корневых каналов.

Обоснование выполнения лечения в два визита заключается в том, что внутриканальное лекарственное средство, оставленное до следующего визита, облегчает дезинфекцию системы корневых каналов. Этот подход подтверждается данными клинических исследований, посвящённых выделению микробной флоры из системы корневых каналов. В исследовании, изучавшем роль инфекции во время обтурации зубов, которые были обработаны за одно посещение, из каналов зубов перед обтурацией был взят материал для анализа состава микрофлоры.

Через 5 лет полное заживление произошло в 94% случаев в стерильных корневых каналах и в 68% случаев с положительным результатом на наличие микрофлоры до обтурации. Эти показатели подчёркивают важность полного удаления бактерий из системы корневых каналов до обтурации, чему может способствовать внутриканальное введение лекарственного средства между визитами.

Несмотря на микробиологическое обоснование выполнения эндодонтического лечения некротизированных зубов за несколько посещений с использованием интраканального лекарственного средства, имеющиеся исследования исходов не подтверждают улучшения прогноза при двухвизитном лечении. Многочисленные систематические обзоры не выявили существенной разницы в рентгенологически подтверждённом успехе терапии корневых каналов между лечением за один визит или несколько.

Однако есть некоторые доказательства того, что пациенты, получающие терапию корневых каналов за одно посещение, с большей вероятностью испытывают боль или обострение и принимают анальгетики в краткосрочной перспективе после лечения. К сожалению, вряд ли можно полагаться на эти результаты, поскольку общее качество исследований невысоко, в частности, они отличаются низким уровнем доказательности и недостаточной объективностью. Таким образом, дебаты продолжаются, и решение о том, лечить пациента за одно или за два посещения, в конечном счёте принимается клиницистом для каждого конкретного случая.

2. Удаление смазанного слоя. Смазанный слой — это комбинация органических и неорганических контаминирующих агентов, присутствующих на стенках корневого канала после инструментальной обработки. При исследовании с помощью сканирующего электронного микроскопа смазанный слой имеет аморфный, иррегулярный вид и представляет собой дентинную стружку, остатки тканей, отростки одонтобластов, бактерии и побочные продукты их жизнедеятельности.

Исторически обсуждался вопрос о том, следует ли удалять смазанный слой или нет, но в настоящее время существует общее мнение, что смазанный слой должен быть удалён до обтурации. Это объясняется тем, что смазанный слой может содержать микробы и побочные продукты их жизнедеятельности, которые останутся в канале, если их не удалить, а кроме того, смазанный слой может препятствовать адгезии пломбировочных материалов к стенкам дентина и их проникновению в дентинные канальцы, тем самым ставя под угрозу герметичность. Смазанный слой, как правило, удаляется ирригацией этилендиаминтетрауксусной кислотой, которая выступает в качестве хелатного агента.

Могут также использоваться официнальные препараты (например, MTAD, SmearClear, QMix).

- Читать "Материалы для обтурации корневых каналов зубов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.4.2023