а) Оптимальные свойства материала для обтурации. Grossman предложил перечень свойств идеального обтурационного материала. В настоящее время ни один материал или комбинация материалов не удовлетворяет всем этим критериям.

б) Филлеры (корневые наполнители). Филлеры являются основными материалами, используемыми при обтурации, и занимают большую часть пространства в системе корневых каналов. Филлеры делятся на твёрдые и полутвёрдые. Твёрдые вводятся в канал в виде твёрдого вещества и требуют силера, чтобы полностью запечатать канал. Полутвёрдые вводятся в жидком, пастообразном или размягчённом виде, а затем затвердевают внутри канала.

в) Гуттаперча. Гуттаперча используется в качестве пломбировочного материала для корневых каналов уже более 160 лет. На сегодняшний день это самый популярный филлер.

1. Состав. Гуттаперча содержит следующие ингредиенты: оксид цинка (59-76%), гуттаперчу (18-22%), воски и смолы (1-4%) и сульфаты металлов (1-18%). Гуттаперча является матрицей, а оксид цинка — наполнителем. Воски и смолы служат пластификаторами, а сульфаты металлов, такие как сульфат бария, обеспечивают необходимую рентгеноконтрастность.

Стереохимическая структура гуттаперчи — 1,4 трансполиизопрен, тогда как стереохимическая структура натурального каучука — 1,4 цис-полиизопрен. Несмотря на то что гуттаперча и натуральный каучук имеют сходные стереохимические структуры, исследования показали, что перекрёстная аллергия на гуттаперчу и латекс из натурального каучука у лиц, страдающих аллергией на латекс, отсутствует.

Гуттаперча имеет две кристаллические формы — альфа и бета. В зависимости от температуры гуттаперча может быть разной кристаллической формы и обладать различными физическими характеристиками. Выпускаемая гуттаперча при комнатной температуре находится в бета-кристаллической фазе. При нагревании до 42-49°C бетта-фаза переходит в альфа-фазу. При дальнейшем нагревании выпускаемая гуттаперча при комнатной температуре находится в бета-кристаллической форме.

При нагревании до 42-49°C альфа-фаза переходит в аморфное состояние. Это важно, когда клиницисту необходимо, чтобы аморфная форма гуттаперчи затекла во все части системы корневых каналов с использованием термопластичных методов.

2. Форма. Гуттаперча представлена в виде стандартных или нестандартных конусов с различными размерами кончиков и конусностью (рис. 1). Стандартизированные штифты соответствуют требованиям Международной организации по стандартизации (ISO) или Американской стоматологической ассоциации и Американского национального института стандартов (ADA/ANSI). Нестандартизованные (обычные) гуттаперчевые штифты не соответствуют стандартам, установленным ISO или ADA/ANSI.

Стандартизированные гуттаперчевые штифты изготавливаются с тем же размером кончика и конусностью, что и соответствующие эндодонтические инструменты, используемые при обработке корневых каналов. Первоначальные спецификации требовали, чтобы гуттаперча имела конусность 0.02 мм на миллиметр увеличения длины. С появлением эндодонтических файлов с различной конусностью гуттаперчевые штифты теперь имеют различную конусность, в том числе .04, .06 и т.д. Нестандартизованные гуттаперчевые штифты заканчиваются перистым кончиком. Гуттаперча, используемая с термопластифицирующими устройствами, изготавливается в виде гранул или содержится в картриджах (рис. 2).

Гранулы или картриджи вставляются в систему инжекции термопластичной гуттаперчи, и гуттаперча нагревается перед подачей.

3. Преимущества. Гуттаперча на сегодняшний день является самым популярным и широко распространённым пломбировочным материалом для корневых каналов. Она отвечает большинству критериев оптимального пломбировочного материала и имеет ряд преимуществ. Во-первых, благодаря своей пластичности гуттаперча хорошо адаптируется при уплотнении в подготовленных корневых каналах, особенно при нагревании. Во-вторых, она обладает хорошими эксплуатационными характеристиками и легко поддаётся манипуляциям с помощью нескольких методов обтурации. Она сравнительно жёсткая и легко вводится в каналы.

В-третьих, гуттаперчу относительно легко удалить из системы корневых каналов либо с целью создания пространства для установки штифта, либо для реставрации. В-четвёртых, гуттаперча считается весьма приемлемым материалом с хорошей биосовместимостью с периапикальными тканями.

4. Герметизация. Для получения необходимой герметичности гуттаперча должна использоваться вместе с герметиком. Гуттаперча не прилипает к стенкам канала, поэтому пространство между гуттаперчей и стенкой канала должно быть герметизировано силером. Кроме того, воздействие на гуттаперчу тепла или растворителей во время различных методов обтурации может привести к усадке материала, что ещё больше увеличит пространство между стенкой канала и гуттаперчевым штифтом.

5. Другие добавки к гуттаперче. К гуттаперче некоторых марок были добавлены другие ингредиенты, чтобы увеличить её антибактериальные свойства. Гидроксид кальция добавлен в гуттаперчевые штифты компании Coltene/Whaledent (Аангенау, Германия). Activ Point (Coltene/Whaledent, Аангенау, Германия) содержит хлоргексидин. Была также предложена гуттаперча, содержащая йод-поливинилпирролидон (повидон-йод). Хотя доказано, что эти присадки к гуттаперче эффективны против различных бактерий, долгосрочных клинических исследований не проводилось.

6. Гуттаперча на носителе. На рынке представлено несколько марок гуттаперчи на носителе. Система представляет собой гуттаперчу, окружающую носитель, который нагревается и затем вводится в канал. Ручка носителя отрезается и удаляется, а гуттаперча и носитель остаются в канале. Многие обтураторы предназначены для установки с использованием соответствующей системы файлов. В продаже имеются несколько систем гуттаперчи на носителе от Dentsply Sirona (Йорк, Пенсильвания), включая GuttaCore, GuttaCore для WaveOne Gold, WaveOne Gold Obturators, ProTaper Next Obturators, ProTaper Universal Obturators, Thermafil Plus Obturators, Vortex Obturators, GT Obturators и GT Series X Obturators. Soft-Core — это аналогичная система гуттаперчи на носителе, представленная Kerr Endodontics (Ориндж, Калифорния). SimpliFill (Kerr Endodontics) — это 5-миллиметровая апикальная пробка из гуттаперчи на конце металлического носителя.

Её преимущество заключается в том, что носитель не остаётся в канале — он выкручивается и удаляется, оставляя только апикальную пробку из гуттаперчи. SuccessFil — гуттаперчевая система на основе носителя, которая в сочетании с системой инжекции UltraFil создаёт то, что продаётся как система Trifecta (Coltene/Whaledent, Аангенау, Германия). JS Quick-Fill 0S Dental Manufacturing, Inc, Риджфилд, Коннектикут) — это титановый сердечник с альфа-фазным гуттаперчевым покрытием размеров ISO от 15 до 60. Материал на основе носителя закручивается в канал на низкой скорости, и носитель может быть оставлен в канале или аккуратно удалён.

г) Минерал триоксид агрегат. Минерал триоксид агрегат (МТА) — это биоактивный кальций-силикатный материал, который отличается чрезвычайным разнообразным клиническим применением в эндодонтии, включая терапию витальной пульпы, закрытие перфораций и апикальную хирургию. МТА используется в качестве обтурационного материала в случаях незрелых или открытых верхушек корней (рис. 4). МТА характеризуется биосовместимостью, герметичностью и целой историей задокументированных положительных клинических исходов. Некоторые из недавно предложенных биокерамических материалов могут быть использованы в качестве обтурационных материалов таким же образом, что и МТА. Зубы с открытыми верхушками, которым показана обтурация МТА или другим биокерамическим материалом, считаются случаями средней или высокой степени сложности, и обычно рекомендуется направление пациента к эндодонтисту.

д) Серебряные штифты. Серебряные штифты использовались в середине 1900-х годов. Они изготавливались в соответствии с размером и конусностью эндодонтических ручных файлов, используемых в то время при обработке каналов (рис. 5), и, таким образом, имели конусность 0.02. Серебряные штифты удовлетворяли некоторым требованиям Grossman к идеальному обтурационному материалу. Они легко вводились и позволяли легко контролировать длину. Однако, не будучи пластичными, они плохо уплотнялись латерально и апикально.

Серебряные штифты недостаточно заполняли пространство канала, и невозможно было выполнить уплотнение в пустоты внутри системы корневых каналов. Форма серебряных штифтов оставалась круглой после введения, а каналы после препарирования редко имеют идеально круглую форму. Оставшееся пространство заполнялось силером, что приводило к микроподтеканию. Это вызывало коррозию серебряных штифтов и образование солей серебра, которые оказались цитотоксичными. С появлением современных методов, инструментов и вполне предсказуемой обтурации небольших каналов гуттаперчей использование серебряных штифтов сократилось из-за их недостатков. Серебряные штифты не рекомендуются для использования в современной эндодонтической терапии. Характерный внешний вид серебряных штифтов позволяет легко выявить их на периапикальных рентгенограммах (рис. 6).

Эти зубы могут потребовать повторного лечения при наличии патологии или необходимости создания пространства для установки анкерных штифтов, однако профилактическое перелечивание зубов, обтурированных серебряными штифтами, не показано.

е) Смолы. Обтурационные материалы на основе смол стали использоваться в начале 2000-х годов. Resilon и RealSeal состояли из поликапролактонового основного материала с дифункциональной метакрилатной смолой, биоактивным стеклом, солями висмута и бария в качестве наполнителей и пигментов. Эти продукты использовались с полимерным герметиком (Epiphany или RealSeal), который был упакован с филлером. Основой создания продукта стало появление «моноблока», состоящего из полимерного герметика с полимерными свободными концами, которые входят в канал и соединяются с дентинными канальцами на его стенке, а также адгезивно связываются с филлером.

Продукт полимеризовался светом и также запечатывался коронально. Система состояла из праймера, герметика и синтетических полимерных штифтов или гранул. Исследования не показали никаких преимуществ этих материалов перед гуттаперчей, и обтурационных материалов на основе смолы больше нет на рынке.

ж) Пасты (полутвёрдые). Пасты — это полутвёрдый материал, который использовался в качестве филлера. Основным компонентом большинства пастообразных материалов является оксид цинка. Из-за растворимости оксида цинка такие пасты не могут считаться эффективным пломбировочным материалом. К прочим недостаткам паст относятся сложности с контролем глубины введения в канал, усадка материала, пустоты при обтурации и токсичные ингредиенты в некоторых пастах.

Одним из пломбировочных материалов является резорцин-формалиновая паста, представляющая собой разновидность фенолформальдегидной или бакелитовой смолы. Поскольку этот материал широко используется в странах Восточной Европы и окрашивает зубы в характерный тёмно-красный цвет, его обычно называют Russian Red (рис. 7). Преимущество этого материала в том, что он противомикробный, но его недостатком является усадка после внесения в канал. Кроме того, повторное лечение может быть очень трудным, если смола полностью затвердела и материал достаточно объёмный (рис. 8).

Пасты на основе параформальдегида — ещё один тип материала. Добавление в пасты параформальдегида объясняется его антимикробным и мумифицирующим действием. Однако он высокотоксичен для тканей организма-хозяина, и это сводит на нет преимущества любых антимикробных свойств, которые он привносит в эндодонтические материалы. Эти пасты известны как N2 (Indrag-Agsa, Лозоне, Швейцария), Sargenti или RC2B. Состоят они из жидкости и порошка. Порошок содержит оксид цинка, нитрат висмута, карбонат висмута, параформальдегид и оксид титана.

Жидкость состоит из эвгенола, арахисового масла и розового масла. Состав препарата N2 был изменён после исследований, выявивших содержание в нём токсичных веществ, таких как оксид свинца и органическая ртуть. Однако он всё ещё содержит от 4 до 8% параформальдегида. N2 чрезвычайно токсичен, и, поскольку он используется в качестве пасты, выведение этого материала во многих случаях вызывает необратимые последствия. Он поражает кости и мягкие ткани и может вызвать стойкие неврологические повреждения, приводящие к парестезии, дизестезии и боли. Из-за токсичности, риска для пациентов, вероятности возникновения судебных тяжб и того факта, что существует множество других приемлемых обтурационных материалов, которые обеспечивают лучший результат, использование таких паст в современной эндодонтии недопустимо.

Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) определяет N2 как неутверждённый препарат, который легально не импортируется и не поставляется через межгосударственные линии, и Американская стоматологическая ассоциация не одобряет его применение. Таким образом, использование параформальдегидсодержащих эндодонтических пломбировочных материалов и силеров не соответствует стандартам лечения, поскольку является небезопасным и неэффективным.

- Читать "Виды силеров для корневых каналов зубов и их характеристики"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.4.2023