Гуттаперча является наиболее широко используемым и клинически приемлемым обтурационным материалом, поэтому методы, описанные в этой статье на сайте, будут сосредоточены на её использовании. Гуттаперча выпускается во многих формах и размерах, как гуттаперчевые штифты, так и термопластичная гуттаперча для инжекторных систем (см. рис. 1 и 2).

Выбор метода обтурации в первую очередь зависит от уровня подготовки и предпочтений клинициста, а также от особенностей анатомии в конкретном случае. Каждая техника обтурации с использованием гуттаперчи имеет свою специфику и ограничения, но с точки зрения результатов существенной разницы между ними не было обнаружено.

а) Латеральная конденсация холодной гуттаперчи. Холодная латеральная конденсация (обычно называемая латеральной конденсацией или латеральным уплотнением) является наиболее распространённой методикой обтурации, которой обучают студентов-стоматологов. Преимущества латеральной конденсации заключаются в том, что она может быть использована в самых разнообразных случаях, не требует специального оборудования и неоднократно демонстрировала клиническую эффективность.

Кроме того, латеральная конденсация безопасна и проста в освоении для начинающих клиницистов; она меньше зависит от техники, чем другие методы, и имеет предсказуемый контроль длины (с меньшей вероятностью выведения материала). Недостатком латеральной конденсации является то, что она требует больше времени, чем некоторые другие методы обтурации. Кроме того, её трудно использовать в определённых клинических случаях (например, очень изогнутые каналы, внутренняя резорбция, несформированные верхушки или другая аномальная анатомия канала).

Однако эти случаи считаются сложными, и такие пациенты обычно направляются для лечения к эндодонтисту.

Методика латеральной конденсации и все способы обтурации немного различаются у разных клиницистов. Ниже приводится описание традиционного протокола латеральной конденсации.

1. Канал высушивается. Бумажный штифт, введённый на рабочую длину, должен выходить из канала сухим, без ирригационного раствора, крови или экссудата.

2. Выбирается гуттаперчевый мастер-штифт. Гуттаперчевые штифты следует брать пинцетом (предпочтительнее фиксирующим) и измерять с помощью миллиметровой линейки. При классической холодной латеральной конденсации мастер-штифт имеет конусность 0.02 и размер кончика, соответствующий размеру апикального мастер-файла, которым был обработан канал. Выбранный штифт должен входить на рабочую длину, не должен выходить за её пределы, и должно быть ощущение лёгкого сопротивления при извлечении штифта из канала. Это сопротивление (называемое оттяжкой) указывает на то, что штифт заклинивается стенками канала (рис. 9).

Мастер-штифт, который не доходит полностью до рабочей длины, слишком велик (т.е. он заклинивается до рабочей длины). Мастер-штифт, который может быть выведен за пределы рабочей длины, слишком мал (т.е. он не заклинивается на рабочей длине, что приведёт к выведению материала). Мастер-штифт, который не проявляет сопротивления при извлечении, также слишком мал (т.е. он не плотно прилегает на рабочей длине), хотя это может слабо ощущаться. Тщательный осмотр должен выявить деформацию штифта, которая появляется при введении на рабочую длину и выведении; это указывает на то, что штифт плохо соответствует подготовленному пространству.

Штифт, который изгибается около кончика, может быть слишком мал (рис. 10). Штифт, который изгибается более коронально, может быть слишком большим (будет казаться, что штифт входит на рабочую длину, потому что пинцет достигает контрольной точки, но штифт окажется коротким в результате сгибания). Некоторые клиницисты предпочитают использовать штифт конусностью 0.04 или нестандартизованный штифт с кончиком, обрезанным до нужного диаметра. На рынке имеются специализированные инструменты, позволяющие обрезать кончик гуттаперчевых штифтов до определённого диаметра (рис. 11).

Часто клиницист может попробовать несколько мастер-штифтов даже одного размера, прежде чем выбрать тот, который он будет использовать для обтурации канала. В результате вариаций в процессе производства и упаковки наблюдаются различия в фактических размерах гуттаперчевых штифтов, в том числе среди тех, которые имеют один и тот же размер и конусность по ISO.

3. Силер вносится в канал. Существуют различные методы нанесения герметика на стенки канала. К ним относятся использование ручного файла, который вводится на всю длину и вращается против часовой стрелки, использование каналонаполнителя или мастер-штифта (рис. 12). Цель состоит в том, чтобы нанести тонкий слой герметика на все стенки канала. В большинстве случаев силер вносится как в канал перед установкой мастер-штифта, так и на сам мастер-штифт перед его введением. Тип силера выбирается на усмотрение врача.

4. Сидер наносится на мастер-штифт, а мастер-штифт с помощью мягкого, непрерывного давления вводится в канал на рабочую длину. Если штифт не входит на рабочую длину с первой попытки, его следует вытащить на несколько миллиметров и медленно ввести снова. Возможно, потребуется сделать это несколько раз, чтобы заставить штифт войти на нужную длину.

5. Выбирается спредер для латеральной конденсации. Длина, размер и степень конусности спредеров варьируются. Можно использовать никель-титановые пальцевые спредеры или ручные спредеры из нержавеющей стали (рис. 13). Никель-титановые пальцевые спредеры обладают тем преимуществом, что их можно вводить в канал на большую глубину при меньшем давлении на стенки канала (рис. 14). Кроме того, многие предпочитают пальцевые спредеры, потому что они удерживаются и используются таким же образом, что и пальцевые файлы, и с их помощью легче добраться до труднодоступных участков полости рта. Выбранный спредер должен входить в канал примерно на 1-2 мм от рабочей длины.

6. Спредер вводится в канал и вращается с помощью возвратно-поступательного движения, которое удерживает продольную ось спредера в одной плоскости, чтобы создать боковое пространство внутри канала. Умеренное давление совершается в апикальном направлении, при этом рукоятка поворачивается по дуге примерно на 30 градусов. Апикальная сила сохраняется по продольной оси спредера. Когда спредер перемещается таким образом, он ощущается более свободным. Удалять спредер из канала следует также с помощью возвратно-поступательного движения. Во время выведения спредера рекомендуется удерживать кончик штифта (штифтов), который уже был установлен в канале, чтобы предотвратить смещение мастер-штифта и любых вспомогательных штифтов с рабочей длины.

7. В пространство, созданное спредером, добавляются вспомогательные штифты (рис. 15). Могут использоваться различные их типы, которые подбираются в соответствии с размером спредера. Обычно в качестве вспомогательных штифтов выбираются нестандартизованные штифты или стандартизированные штифты размера 25, конусности 0.02. Для очень больших каналов, возможно, понадобятся более крупные вспомогательные штифты и спредер большего размера. Во время латеральной конденсации необходимо соблюдать осторожность, избегать слишком большого давления в канале (эта же осторожность должна присутствовать и при применении других методов). Рекомендуется использовать усилие не более 1 кг, чтобы избежать вертикального перелома корня (рис. 16).

8. Большинство клиницистов предпочитают делать рентгенограмму после того, как мастер-штифт помещён в канал. Цель получения рентгенограммы — проверить, что гуттаперча находится на рабочей длине (не ниже и не выше). В качестве альтернативы врач может добавить один-два дополнительных штифта перед экспонированием рентгенограммы. Эта рентгенограмма начальной конденсации используется для проверки длины гуттаперчи, того, что мастер-штифт не смещается во время начальной конденсации и что в апикальной трети канала нет пустот. Если на рентгенограмме мастер-штифта или рентгенограмме начальной конденсации обнаружена ошибка, ещё можно легко удалить штифт(ы) из канала, прежде чем он был обрезан, и исправить ошибку или выбрать новый мастер-штифт. Штифты удаляют, медленно вытягивая гуттаперчу из канала.

9. Если рентгенограмма с мастер-штифтом или рентгенограмма начальной конденсации приемлемы, то латеральная конденсация продолжается (рис. 17). Используется спредер, а последующие вспомогательные штифты также покрываются силером перед размещением в канале. По мере добавления дополнительных штифтов спредер будет располагаться в канале всё менее и менее глубоко. Конденсация должна продолжаться до тех пор, пока спредер не будет входить более чем на 4 мм ниже уровня устья (рис. 18).

10. Когда достигается соответствующий уровень обтурации, гуттаперчевые штифты обрезаются на нужном уровне. Для обрезки штифтов можно использовать плаггер с электрическим подогревом (рис. 19). Исторически использовались бунзеновская или спиртовая горелка с ручным плаггером, они могут применяться и сейчас, если нет плаггера с электрическим подогревом. Холодный ручной плаггер используется для конденсации оставшейся гуттаперчи по вертикали, благодаря чему заполняются все коронковые пустоты и создаётся гладкая поверхность гуттаперчи в коронковой части канала (рис. 20). При установке изолирующей пломбы желаемый уровень гуттаперчи составляет 1-2 мм апикально от уровня вестибулярного цементно-эмалевого соединения (ЦЭС) или дна пульпарной камеры (в моляре). Затем пространство в устье от 1 до 2 мм заполняется изолирующим материалом.

Если устье канала не изолируется, то гуттаперчу доводят до уровня вестибулярного ЦЭС или дна пульпарной камеры. Если требуется пространство для штифта, гуттаперча может быть дополнительно удалена до уровня, соответствующего пространству для штифта.

б) Конденсация разогретой гуттаперчи. Термопластическая вертикальная конденсация (также известная как термопластическое вертикальное уплотнение или метод Schilder) является ещё одним широко используемым методом обтурации. Эту технику приписывают доктору Herb Schilder, хотя на протяжении многих лет по мере развития технологий в неё вносились изменения. Главное преимущество термопластической вертикальной конденсации заключается в том, что разогретая гуттаперча может быть адаптирована к стенкам канала, что особенно важно в каналах неправильной формы, например при внутренней резорбции.

Недостатки термопластической вертикальной конденсации по сравнению с латеральной конденсацией заключаются в том, что она больше зависит от протокола, а контроль длины особенно сложен (более высокий риск выведения материала). Термопластическая вертикальная конденсация также требует дополнительных инструментов и оборудования, и трудно визуализировать уровень гуттаперчи в канале, если во время лечения не используется стоматологический операционный микроскоп.

Как и в случае с латеральной конденсацией, методика, используемая для тёплой вертикальной конденсации, немного варьируется у разных клиницистов. Но основной её принцип заключается в том, чтобы придать каналу форму непрерывно сужающейся воронки с апикальным отверстием, которое должно быть как можно меньше. Далее следует описание протокола термопластической вертикальной конденсации, начиная с высушивания канала.

1. Выбирается гуттаперчевый мастер-штифт. Обычно он имеет конусность, соответствующую конусности канала (например, если канал препарирован инструментами конусностью 0.04, выбирается мастер-штифт конусности 0.04). Штифт должен располагаться на расстоянии не далее 2 мм от желаемой рабочей длины. Предполагается, что во время конденсации таким методом гуттаперча будет проталкиваться апикально до желаемой рабочей длины. Некоторые клиницисты предпочитают выбирать мастер-штифт, который плотно входит на рабочую длину.

2. Наносится силер и вводится мастер-штифт.

3. Корональная часть штифта обрезается на уровне устья с помощью плаггера с электрическим подогревом.

4. Оставшаяся гуттаперча уплотняется апикально в канале с помощью холодного ручного плаггера. Плаггер не должен блокироваться стенками канала во время конденсации. Если плаггер слишком велик, он будет заклиниваться стенками канала, создавая избыточное давление на них, что вызывает риск вертикального перелома корня. Если плаггер слишком мал, он будет протыкать массу гуттаперчи, а не уплотнять её в апикальном направлении. Плаггер используется для уплотнения гуттаперчи по всей окружности канала.

5. Гуттаперчевая масса снова обрезается с помощью горячего инструмента на более глубоком уровне в канале, и кусок гуттаперчи удаляется из канала путём введения источника тепла в неё на несколько миллиметров. Гуттаперчевая масса снова уплотняется апикально с помощью холодного ручного плаггера.

6. Этот процесс повторяется до тех пор, пока апикальная часть канала не будет заполнена апикальной пробкой до уровня 4-6 мм от рабочей длины. Поскольку гуттаперча уплотнена апикально, гуттаперчевая масса проталкивается на рабочую длину и в любые неровности канала. Обратите внимание, что при использовании в канале плаггера с электрическим подогревом необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать опасного уровня нагрева периодонтальной связки.

7. Оставшаяся часть канала затем заполняется термопластичной гуттаперчей из инжекторной системы (рис. 21). Наконечник теплового инжектора сначала помещается в контакт с апикальной гуттаперчевой пробкой, чтобы нагреть существующую гуттаперчу, прежде чем добавить новую порцию в канал. Затем вводится термопластичная гуттаперча, по мере того как инструмент «выталкивается» из канала. Введённая гуттаперча уплотняется апикально холодным плаггером, причём апикальное давление оказывается по мере охлаждения гуттаперчи, чтобы свести к минимуму усадку. Внесение термопластичной гуттаперчи может быть выполнено в одном или нескольких сегментах, в зависимости от длины канала. Прежде чем инжекторные системы термопластичной гуттаперчи поступили в продажу, небольшие порции гуттаперчи добавляли в канал, нагревали и конденсировали.

8. Введённая гуттаперча обрезается с помощью горячего инструмента на нужном уровне, как при латеральной конденсации. Обтурация может быть завершена не полностью, если требуется пространство для штифта в устье канала.

в) Методика непрерывной волны. Конденсация непрерывной волной — это вариация термопластического вертикального уплотнения. Методика непрерывной волны отличается от термопластического вертикального уплотнения в первую очередь процедурой нисходящего уплотнения (нисходящее уплотнение может относиться как к процедуре удаления коронковой гуттаперчи из канала, так и к апикальной пробке гуттаперчи, которая образуется в результате этого). При классической термопластической вертикальной обтурации пломбирование каналов с нагреванием выполняется в несколько этапов удаления гуттаперчи и вертикального уплотнения, в то время как метод непрерывной волны основан на одном непрерывном движении вниз. Как только мастер-штифт установлен, выбирается плаггер. Используются плаггеры с электрическим подогревом с конусностью кончика, соответствующей конусности канала (рис. 22).

Нагретый плаггер вводится в апикальном направлении через гуттаперчу одним движением в течение 1-2 секунд, пока не будет достигнут желаемый уровень обтурации. Плаггер выключается, и совершается давление в апикальном направлении в течение 5-10 секунд, чтобы уменьшить усадку гуттаперчи при охлаждении. Затем, когда плаггер перемещается из стороны в сторону, снова включается нагрев, чтобы отделить плаггер от апикальной гуттаперчи. После этого плаггер выводится из канала, а с ним — избыток гуттаперчи корональнее уровня первой порции. Апикальная часть гуттаперчи уплотняется апикально холодным плаггером, а канал заполняется как при термопластической вертикальной конденсации. Преимущество метода непрерывной волны заключается в уменьшении времени, необходимого для обтурации.

Недостатком является то, что метод довольно зависим от протокола: апикальная порция гуттаперчи может быть удалена с помощью плаггера, или корональная гуттаперча не может быть удалена с помощью плаггера. Как и в случае с термопластическим вертикальным уплотнением, при использовании метода непрерывной волны контроль длины более сложен по сравнению с холодной латеральной конденсацией.

г) Модифицированные штифты. Как вариант, при обтурации может использоваться специально модифицированный мастер-штифт. Модифицированные штифты чаще всего применяются в сочетании с холодной латеральной конденсацией, но могут также использоваться с термопластическими вертикальными методами. Техника включает в себя выбор гуттаперчевого штифта, который больше, чем апикальный размер канала, а затем размягчение кончика конуса в хлороформе, чтобы создать оттиск нескольких апикальных миллиметров подготовленного канала. Хлороформ смягчает внешнюю оболочку гуттаперчи. После того как в канал вносится герметик, снова вводится штифт.

Некоторые клиницисты предпочитают всегда использовать метод модифицированного штифта. Другие прибегают к нему только в особых случаях. Модифицированный гуттаперчевый штифт используют в случаях с большим апикальным отверстием, неправильной формой апикальной части канала, отсутствием апикального упора или в качестве метода устранения ошибок, когда мастер-штифт не входит на рабочую длину. Модифицированный штифт должен входить как ключ в замок, когда применяется силер, и обратно в канал штифт помещается в том же положении, в котором он был удалён после создания оттиска. Поскольку конденсация продолжается, использование спредера и/или плаггера приведёт к тому, что размягчённая гуттаперча заполнит неровности в системе корневых каналов. Недостатками любого метода растворения гуттаперчи являются время, необходимое для формирования штифта, и вероятность усадки гуттаперчи при испарении хлороформа.

Тестирование in vitro предполагает возможность усадки после использования хлороформа, но ни одно клиническое исследование не показало, что усадка является клинически значимой проблемой.

Протокол модифицирования штифта заключается в следующем:

1. Выбирается гуттаперчевый мастер-штифт большего размера (который не входит на рабочую длину). Чаще всего это штифт конусностью 0.02, но может быть и больше, в зависимости от случая и предпочтений клинициста. Штифт должен располагаться примерно на 1 мм короче рабочей длины при введении в канал с мягким давлением. Обычно это штифт, который на один-два размера больше, чем апикальный мастер-файл.

2. Штифт захватывается пинцетом на соответствующей рабочей длине. Апикальные 3-4 мм штифта быстро погружают в хлороформ (примерно на 1 секунду). Могут быть использованы и другие растворители.

3. Штифт вводится с мягким, но непрерывным давлением. Вытягивается на несколько миллиметров и аккуратно помещается в канал, чтобы сформировать или адаптировать апикальную часть. Штифт должен войти до рабочей длины.

4. Измерьте, чтобы убедиться, что штифт вошёл на рабочую длину. Если он не достигает рабочей длины, его можно снова окунуть в хлороформ и снова ввести, используя мягкое непрерывное давление, или можно использовать новый штифт. Если штифт изогнулся, его следует выбросить.

5. Кончик штифта исследуют, чтобы убедиться, что штифт адаптировался к форме апикальной части канала (рис. 23). Если штифт модифицирован правильно, то в том месте, где его размягчённый кончик коснулся стенки канала, будут видны следы скольжения. Гладкие, непрерывные участки поверхности, которые выглядят как новый штифт, указывают на то, что штифт слишком мал и не соприкасается со стенками канала со всех сторон. Если это происходит, следует подготовить новый, более крупный штифт или обрезать и заново модифицировать кончик размягчённого штифта.

6. После того как мастер-штифт адаптирован, вносится силер, и обтурация завершается с использованием выбранного протокола.

д) Обтурация гуттаперчей на носителе. При обтурации гуттаперчей на носителе используется обтуратор, состоящий из основного несущего материала, окружённого гуттаперчевым покрытием, которое используется для заполнения системы корневых каналов. Самая ранняя версия обтуратора имела металлический сердечник, а в более поздних разновидностях в качестве основного материала использовали пластик. Последний предложенный материал сердцевины представляет собой более плотную гуттаперчу (см. рис. 3, А). Обтураторы выпускаются в стандартизированных размерах, разработанных в соответствии с размером апикального мастер-файла, а некоторые эндодонтические ротационные файлы продаются с соответствующими носителями в наборе.

Когда канал готов к обтурации, его высушивают и вносят герметик. Обтуратор нагревается с помощью печи с регулируемым временем и температурой, которая размягчает гуттаперчу, окружающую носитель (рис. 24). Обтуратор вводится в канал на соответствующую рабочую длину. Несущая часть обтуратора в меру жёсткая, чтобы доставить гуттаперчу до рабочей длины, но достаточно гибкая, чтобы пройти изгибы канала. Затем ручка носителя должна быть удалена, как правило, с помощью шаровидного бора с длинным хвостовиком, а коронковая порция гуттаперчи сглаживается с помощью плаггера.

Преимуществами обтурации гуттаперчей на основе носителя являются экономия времени и способность подогретой гуттаперчи заполнять неровности канала. К недостаткам относятся сложный контроль длины (риск выведения материала) и снятие гуттаперчи с носителя во время введения. Таким образом, обтурация на основе носителя может зависеть от методики использования. Кроме того, есть вероятность возникновения сложностей с подготовкой пространства под штифт и повторным лечением, так как извлечение носителя из канала может оказаться затруднительным, а в некоторых случаях и невозможным.

В варианте обтурации на основе носителя используется металлический носитель с прикреплённой к нему апикальной пробкой из гуттаперчи (см. рис. 3, В). После того как гуттаперча вводится на рабочую длину, металлический носитель выкручивается и удаляется из канала, оставляя апикальную пробку из гуттаперчи. Этот тип носителя не нагревается.

е) Обтурация одним штифтом. В последние годы всё больше внимания уделяется методу обтурации одним штифтом (моноштифтом). В данном случае канал обтурируется одним гуттаперчевым штифтом, который соответствует размеру и конусности препарированного канала. Например, канал, подготовленный для апикального мастер-штифта 40/.04, будет обтурирован одним гуттаперчевым мастер-штифтом размером 40/.04. Некоторые клиницисты рекомендуют использовать мастер-штифт на один размер меньше, чем размер апикального мастер-файла. Преимущества этого метода — экономия времени и контроль рабочей длины. Основным недостатком является то, что гуттаперча не адаптируется к каналу неправильной формы и по всей длине канала могут присутствовать пустоты. Ожидается, что силер заполнит все неровности в канале. В последние годы этот метод получил широкое распространение в сочетании с использованием биокерамического силера.

Несмотря на растущую популярность метода одного штифта, опубликовано мало клинических исследований, оценивающих его эффективность.

- Читать "Оценка обтурации корневых каналов зубов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.4.2023