Эндодонтическое лечение у пожилых пациентов во многом схоже с таковым у молодых, но есть и некоторые заметные различия.

Число людей в возрасте 65 лет и старше в США превышает 39 млн., и ожидается, что в ближайшее время они составят 20% населения. Их стоматологические потребности также будут продолжать расти. Большинство пожилых пациентов не согласятся на удаление зубов, за исключением тех случаев, когда нет альтернативы. Для них свойственен высокий уровень потребления стоматологических услуг, и в отношении здоровья зубов они ожидают качественной медицинской помощи.

Также следует принять во внимание, что на протяжении десятилетий зубы будут продолжать поражаться кариесом, и всё это в дополнение к реставрационным и пародонтологическим процедурам (рис. 1). Перечисленные факторы оказывают сложное неблагоприятное воздействие на пульпу, периапикальные и окружающие ткани (рис. 2). Другими словами, чем больше травм нанесено, тем выше вероятность развития осложнённого кариеса, а значит, и большая потребность в лечении. Число пожилых эндодонтических пациентов растёт и будет продолжать расти.

Рост заболеваемости и потребность в качественном стоматологическом лечении привели к увеличению числа эндодонтических процедур среди пожилых пациентов (рис. 3). Кроме того, расширение возможностей получения пенсионерами пособий по стоматологическому страхованию и увеличение дохода сделали комплексное лечение более доступным. В будущем, вероятно, появятся и другие средства для финансирования расходов на охрану здоровья полости рта.

Особенности эндодонтического лечения у пожилых пациентов обусловлены физическими, биологическими, медицинскими и некоторыми психологическими отличиями от молодых пациентов в дополнение к осложнениям лечения.

а) Физические ограничения. Если пациент не может принять горизонтальное положение или если открывание рта ограничено, следует рассмотреть вопрос о перенаправлении пациента.

б) Особенности реставраций. Обширный кариозный процесс или переломы, связанные с травмой, могут затруднить изоляцию или восстановление зуба.

в) Биологические особенности. Биологические особенности носят как системный, так и локальный характер. У пожилых пациентов системные или местные изменения, относящиеся только к области эндодонтии, не отличаются от изменений, имеющих отношение к другим областям стоматологии. Точно так же нет заметных различий в реакции пульпы и периапикальных тканей.

г) Анатомия:

1. Пульпарная камера. С возрастом пространство пульпарной камеры уменьшается. В дополнение к степени кальцификации в системе каналов должны быть рассмотрены размер камеры и дентиклей.

2. Кальцификация корневых каналов. Образование вторичного и, возможно, третичного дентина приводит к сужению каналов, иногда до такой степени, что они не видны рентгенологически (рис. 4 и 5).

Кальцификация включает дентикли (пульпарные камни) и диффузную (линейную) кальцификацию. Дентикли обычно находятся в коронковой пульпе, а диффузная кальцификация обнаруживается в корневой пульпе. Высказывалось предположение, что очаги кальцификации возникают из дегенерированных нервов или кровеносных сосудов, но это не было доказано. Другим распространённым предположением является то, что дентикли могут вызывать одонтогенную боль, однако это не так. Было показано, что пульпарные камни увеличиваются у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и тех, кто принимает статины.

д) Пульпарный ответ:

1. Возрастные изменения. При возрастных изменениях в пульпе важны два фактора: (1) структурные (гистологические) изменения, происходящие со временем, и (2) тканевые изменения, происходящие в ответ на раздражение от травмы. Эти изменения, как правило, имеют сходные проявления в пульпе. Другими словами, травма может преждевременно «состарить» пульпу. Поэтому «старая» пульпа может быть обнаружена в зубе более молодого человека (например, зуб, который подвергся кариесу, реставрации и т.д.).

Независимо от этиологии, эта старая (или повреждённая) пульпа реагирует несколько иначе, чем «молодая» (или неповреждённая) пульпа. Стареющая пульпа бывает менее устойчива к травмам, хотя это может быть связано с кумулятивным эффектом раздражения, который увеличивается с возрастом, а не с эффектом старения. Было показано, что стволовые клетки присутствуют в периапикальных тканях пожилых людей. Это не обязательно относится к молодому незрелому зубу (с несформированной верхушкой), в котором пульпа действительно более устойчива к травмам.

Существует теория, что пульпа в зубах с возрастными изменениями на самом деле может быть более устойчивой из-за снижения проницаемости дентина. Однако устойчивость подобных зубов к повреждениям не была доказана. Поэтому пульпа зуба у пожилых пациентов требует большего внимания при препарировании и реставрации; эта реакция на препарирование, вероятно, является результатом предшествующего раздражения в анамнезе, а не возраста как такового.

2. Хронология против физиологии. Реагирует ли пульпа пожилого человека на травму иначе, чем пульпа молодого человека? На этот вопрос нет окончательного ответа. Ранее повреждённая (вследствие кариеса, реставрации и т.д.) пульпа молодого человека, вероятно, имеет меньшую устойчивость к травме, чем неповреждённая пульпа пожилого человека. На гистологическом уровне есть некоторые последовательные изменения в старой и в раздражённой пульпе.

3. Структурные изменения. Пульпа — это динамичная соединительная ткань. С возрастом происходят изменения в клеточных, внеклеточных и поддерживающих элементах. Уменьшается количество клеток, в том числе одонтобластов и фибробластов, а также количество поддерживающих элементов (например, кровеносных сосудов и нервов). Уменьшение количества и размера сосудов приводит к снижению кровотока в пульпе; значение этого снижения неизвестно. В капиллярах с возрастом происходят дегенеративные изменения эндотелия. Наблюдается увеличение доли пространства, занятого коллагеном, и уменьшение объёма основного вещества.

4. Изменение объёма пульпарной камеры. Как правило, пульпарная камера постепенно уменьшается в размерах и часто становится очень маленькой — явление, известное как кальцификация или облитерация пульпарного канала. Образование дентина может ускоряться раздражением от кариеса, травмы, истирания, реставраций и заболеваний пародонта и не является однородным. Например, в пульпарной камере моляров на крыше и дне образуется больше дентина, чем на стенках. В результате формируется уплощённая (дискообразная) камера (рис. 6).

5. Характер реакции на травму. У пожилых пациентов, как правило, более выражена реакция пульпы на раздражение, чем у молодых пациентов. Причина этого различия до конца не выяснена, но более тяжёлые реакции, вероятно, являются результатом кумулятивных травм в течение жизни.

6. Раздражение. Существуют несколько причин поражения пульпы после протезирования. Во-первых, зуб, возможно, испытал несколько травм в прошлом; во-вторых, вероятно, подвергся более обширным манипуляциям, которые затрагивают значительную часть структур зуба, например препарированию под коронку. С полной коронкой связаны многочисленные потенциальные травмы, такие как установка базиса, препарирование бором, оттиски, установка временной коронки (временные коронки могут быть негерметичны), фиксация коронки и негерметичность её краёв. Причиной окончательной гибели, или «последней капли», пульпы, которая уже повреждена, может быть финальное протезирование.

7. Общее состояние. Нет никаких убедительных доказательств того, что системные или общие заболевания непосредственно снижают устойчивость пульпы к травмам. Предполагалось, в частности, что атеросклероз непосредственно влияет на сосуды пульпы, однако феномен пульпарного атеросклероза не может быть продемонстрирован. Между пациентами могут быть различия, обусловленные полиморфизмом генов, которые ускоряют или замедляют развитие некроза пульпы. Например, одно исследование показало, что две вариации гена белка теплового шока в большей степени определяют связь глубоких кариозных поражений с наличием витальной пульпы, нежели с периапикальным поражением.

8. Периапикальный ответ. Имеется мало информации об изменениях в костях и мягких тканях с возрастом и о том, как эти изменения могут повлиять на реакцию на раздражители или на последующее заживление после удаления этих раздражителей. Есть некоторые указания на то, что с возрастом в периапикальной клетчатке, сосудистой системе или в системе иннервации происходят относительно небольшие изменения. Поэтому маловероятно, что существуют значительные различия в периапикальных реакциях у пожилых пациентов по сравнению с более молодыми.

9. Дополнительные факторы. При планировании лечения пожилых пациентов, как правило, следует учитывать ожидаемую продолжительность жизни. Естественно предположить, что прогноз не должен быть долговременным, потому что пациент может прожить не очень долго. Концепция о том, что лечение не должно пережить пациента, не принимается многими пожилыми людьми: они желают получить медицинскую помощь, эквивалентную той, которая оказывается более молодым пациентам, и могут быть настолько же обеспокоены эстетическими и функциональными проблемами.

е) Лечение корневых каналов:

1. Особенности лечения. Длительность лечения. В среднем выполнение одних и тех же процедур для пожилых пациентов может занять больше времени по причинам, рассмотренным ранее.

2. Анестезия. Основные инъекционные методики. Потребность в анестезии несколько меньше у пожилых пациентов с некрозом пульпы и повышенным риском интоксикации местными анестетиками. Анестезия необходима для витальной пульпы, но часто не нужна при некрозе пульпы, обтурировании корневых каналов и протезировании. Пожилые пациенты, как правило, менее чувствительны и чаще предпочитают лечение без анестезии. Кроме того, они обычно менее тревожны и поэтому имеют более высокий болевой порог. Хотя нет никаких различий в эффективности анестезирующих растворов, различные системные осложнения или лекарственные препараты могут стать препятствием для использования сосудосуживающих средств.

Дополнительные инъекционные методики. Внутрикостные, интралигаментарные и интрапульпарные формы анестезии могут стать эффективным дополнением, если первичной анестезии оказалось недостаточно. При некоторых сердечных заболеваниях нельзя применять адреналин, особенно при использовании внутрикостных и интралигаментарных методов. Продолжительность анестезии значительно сокращается без сосудосуживающего средства, и может потребоваться повторная инъекция во время процедуры.

ж) Лечебные манипуляции:

1. Изоляция. Изоляция часто затруднена из-за поддесневого кариеса или несостоятельных реставраций. Однако применение коффердама является обязательным, и часто требуется проявить изобретательность, чтобы его установить.

2. Препарирование доступа. Достижение хорошего доступа, который позволяет клиницисту найти и затем обработать устья каналов, является сложной задачей при лечении зубов пожилых людей из-за внутренней анатомии (рис. 7). Очень полезны рентгенограммы. Предпочтительнее несколько большее отверстие для доступа, чем слишком маленькое, особенно при крупных реставрациях, таких как коронки. Также полезно применить увеличение с помощью микроскопа или других оптических устройств.

Зуб с экструзией в результате кариеса или реставрации имеет короткую клиническую коронку, требующую создания менее глубокого доступа. Расстояние от опорного бугорка до крыши камеры должно быть измерено путём наложения бора на рентгенограмму. Очень маленькая или невидимая пульпарная камера может быть показанием для начала формирования доступа без коффердама — это помогает клиницисту двигаться параллельно длинной оси зуба (рис. 8). Как только канал был обнаружен, коффердам немедленно устанавливается, прежде чем будут сделаны рентгенограммы для определения рабочей длины.

Длительный поиск устьев каналов часто утомляет и расстраивает как врача, так и пациента. Для этого следует выделить какое-то время, но оно должно быть ограничено разумными пределами. Может быть, лучше остановиться и попросить пациента прийти в следующий раз. Часто каналы легко обнаруживаются при повторном посещении. Это обстоятельство также является поводом для решения вопроса о перенаправлении пациента, поскольку может быть показана визуализация с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии и/или другой процедуры, такой как хирургическое вмешательство.

3. Рабочая длина. Существуют некоторые отличия в рабочей длине у пожилых пациентов по сравнению с молодыми: расположение апикального отверстия в значительной степени варьирует (рис. 9), и из-за уменьшенного апикального диаметра канала труднее определить предпочтительную длину. В зубах пациентов любого возраста пломбирование и инструментальную обработку лучше всего ограничивать пространством канала. Один миллиметр от рентгенографической верхушки является предпочтительной рабочей и обтурационной длиной; эта длина должна быть уменьшена, если апикальный упор не обнаружен. Электронные апекслокаторы также полезны, особенно когда возникают трудности с получением адекватных рентгенограмм при определении рабочей длины.

4. Очистка и формирование корневого канала. Часто встречающаяся проблема, когда канал гораздо меньшего размера и для его расширения требуется больше времени и усилий. Очень узкий канал легче обработать и первоначально пройти с помощью любриканта, такого как глицерин, RC-Prep или Glyde. Этот процесс может быть осуществлён с помощью двух или трёх файлов меньшего размера для облегчения расширения и снижения риска заклинивания и поломки инструмента. При этом соблюдаются те же принципы очистки и адекватного формирования. В таких ситуациях могут быть полезны инструменты Glide path с конусностью 0,02, такие как PathFiles или ProGlider (Sirona/Dentsply).

5. Внутриканальные медикаментозные средства. Внутриканальные медикаменты бесполезны, за исключением гидроксида кальция. Это химическое вещество является антимикробным, подавляет рост бактерий между приёмами и, возможно, уменьшает периапикальное воспаление. Его применение показано, если пульпа некротизирована и подготовка канала завершена.

6. Обтурация. Не существует доказанного предпочтительного подхода, хотя наиболее часто используются латеральное уплотнение холодной гуттаперчи и вертикальная обтурация горячей гуттаперчей, и их применение лучше всего документировано.

7. Эффект протезирования. В целом чем больше и глубже реставрация, тем сложнее лечение корневых каналов. Зуб пожилого человека, скорее всего, будет покрыт полной коронкой. При наличии коронки возникают две проблемы: (1) потенциальное нарушение ретенции или компонентов коронки и (2) блокирование доступа и плохая внутренняя видимость.

Металлокерамическая коронка встречается чаще, чем цельнометаллическая, и создаёт дополнительные проблемы. Керамика может треснуть или отколоться во время препарирования доступа. Эта проблема сводится к минимуму с помощью боров, специально предназначенных для обработки керамики, в сочетании с малой скоростью препарирования и обильным орошением. Окклюзионный доступ широкий (рис. 10). Металл нельзя препарировать после того, как камера была вскрыта, чтобы предотвратить попадание металлической стружки и блокирование каналов. Доступ через металлокерамическую или золотую коронку (во фронтальном и жевательном отделе), которая должна быть сохранена, лучше всего окончательно восстанавливать с помощью амальгамы. Безметалловые коронки на фронтальных зубах могут быть восстановлены композитом.

8. Повторное лечение. Факторы, которые приводят к неудаче, как правило, усиливаются с возрастом; таким образом, повторное лечение чаще встречается у пожилых пациентов. Повторное лечение в любом возрасте часто бывает сложным, и к нему следует подходить с осторожностью; возможно, следует рассмотреть вопрос о перенаправлении таких пациентов. Процедуры перелечивания и его результаты аналогичны для зубов пожилых и молодых пациентов.

9. Эндодонтическая хирургия. Особенности и показания к хирургическому лечению сходны у пожилых и молодых пациентов. К таким показаниям относятся разрез для дренирования, периапикальные процедуры, корректирующие операции, удаление корней и целенаправленная реплантация. В целом распространённость большинства показаний увеличивается с возрастом. У пожилых людей чаще возникают узкие непроходимые каналы, резорбции и склерозирование каналов. Перфорация во время создания доступа или препарирования, создание ступенек и поломка инструмента связаны с реставрационными и анатомическими проблемами.

10. Общие заболевания. Общие заболевания могут потребовать консультации и вызывать беспокойство, но, как правило, не являются противопоказанием к хирургическому лечению. Они могут явиться противопоказанием к удалению, апикальное хирургическое вмешательство часто менее травматично.

Чрезмерное кровотечение во время или после операции вызывает беспокойство, поскольку многие пожилые пациенты получают антикоагулянтную терапию. Интересно отметить, что в недавних исследованиях изучался характер кровотечений после операции в полости рта у пациентов, принимавших низкие дозы аспирина и назначенные антикоагулянты. Было установлено, что антикоагулянтную терапию не нужно изменять и что кровотечение контролируется местными гемостатическими средствами. В этих случаях уместны консультации с врачом и поддержание МНО в диапазоне от 2 до 3 единиц. Важно отметить, что пациенты, проходящие антитромботическую терапию, пациенты с инфарктом миокарда или заболеваниями почек в анамнезе, а также пациенты с тяжёлой астмой не должны получать нестероидные противовоспалительные препараты.

11. Биологические и анатомические факторы. Костные и мягкие ткани у пожилых и молодых пациентов похожи и реагируют одинаково. Толщина мягких тканей у пожилых может быть несколько меньше, однако слизистая оболочка альвеол и дёсен структурно схожа. Анатомические структуры, такие как пазухи, дно полости носа и расположение сосудисто-нервных пучков, с возрастом практически не изменяются. Часто требуется сочетание пародонтальной и эндодонтической хирургии. Кроме того, соотношение коронки и корня может быть нарушено из-за заболеваний пародонта или резорбции корней.

з) Заживление после хирургического вмешательства. Твёрдые и мягкие ткани заживают так же предсказуемо у пожилых пациентов, как и у молодых, хотя и несколько медленнее. Послеоперационные рекомендации должны быть даны как устно, так и письменно, чтобы свести к минимуму осложнения. Если у пациента есть когнитивные проблемы, инструкции повторяются человеку, сопровождающему пациента. Даже очень пожилые пациенты хорошо выздоравливают, при условии что они следуют посттравматическим протоколам и у них нет основных иммунологических проблем. Лёд и давление (в особенности) в области операции уменьшают кровотечение и припухлость и сводят к минимуму отёк.

В целом пожилые пациенты испытывают не более значительные осложнения после операции, чем молодые. Результаты лечения в большей степени зависят от гигиены полости рта, чем от возраста, как это было показано у пациентов, перенёсших пародонтальные хирургические вмешательства.

Одна из проблем, которая, по-видимому, более распространена у пожилых пациентов,— экхимоз после операции. Это кровоизлияние, которое часто распространяется в подлежащие ткани и обычно проявляется изменением цвета кожи (рис. 11). Пациентам сообщают, что это может произойти и что это не должно вызывать беспокойства. Может потребоваться от 1 до 2 недель или дольше, чтобы восстановился нормальный цвет кожи. Кроме того, очаг может проходить различные цветовые фазы (фиолетовый, красный, жёлтый, зелёный), прежде чем исчезнуть.

и) Выявление пациентов для перенаправления. Форма оценки сложности эндодонтического случая и Руководство Американской эндодонтической ассоциации являются отличным инструментом для принятия решения о необходимости перенаправления. Как правило, следует перенаправлять пациентов со сложным анамнезом, тяжёлыми заболеваниями или инвалидностью (классы 3-5 Американского общества анестезиологов).

В этом списке есть также те пациенты, которые трудно поддаются анестезии, отказываются сотрудничать, имеют ограничение в открывании рта, имеют выраженный рвотный рефлекс, который затруднил предыдущее стоматологическое лечение, и/или имеют сильную боль или отёк. Другие показания включают трудную диагностику, крайнюю кривизну корней, обширную подготовку зуба для установки коффердама, значительное отклонение от нормальной анатомии зуба из-за морфологии коронки и корня, нечёткую морфологию канала, обширную резорбцию, одновременное тяжёлое заболевание пародонта, трещины зубов и эндодонтическую хирургию.

- Вернуться в раздел "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.4.2023