а) Периапикальные поражения. По мере того как воспаление прогрессирует по всей корневой пульпе, оно постепенно начинает влиять на периапикальные ткани, что представляет собой серьёзную биологическую проблему для этих тканей. Периодонтальная связка — очень тонкая, волокнистая ткань, которая ограничена костной лункой. Как таковые эти ткани не способны проявлять иммунный ответ, который может остановить микробное проникновение.

Поэтому отличительной чертой апикального периодонтита является резорбция костной ткани с образованием очага поражения мягких тканей, в котором могут происходить иммунологические реакции, способные остановить прогрессирующую инфекцию.

Исследования на животных показали, что апикальная резорбция кости и воспалительная реакция возникают вскоре после начала воспаления пульпы. Учёные обнаружили, что патогенез пульпита и апикального периодонтита в начальных фазах и при отсутствии высоковирулентных бактерий в первую очередь координируется врождёнными, а не адаптивными иммунными реакциями.

В другом исследовании было установлено, что адаптивные реакции играют решающую роль в предотвращении диссеминированных инфекций при наличии значительной микробной нагрузки вирулентных видов. Как отмечалось ранее, в развитии периапикальных поражений большое значение имеют различные микробные факторы, такие как липополисахариды (ЛПС), липотейхоевая кислота, бактериальные ферменты, факторы адгезии, токсины и т.д. (см. рис. А).

Хотя ЛПС являются сильным раздражителем, который может индуцировать поражения пульпы и периапикальных тканей даже в отсутствие живых бактерий, периапикальные поражения были индуцированы на животных моделях, которые не реагируют на ЛПС аналогично нормальным животным. При исследованиях на крупных животных для выявления рентгенологических признаков периапикальных поражений обычно требуется от 5 до 8 недель.

Воспалительная реакция в периапикальном очаге поражения аналогична таковой в пульпе, за исключением того, что резорбция кости теперь является критическим компонентом реакции организма. Многочисленные исследования зафиксировали жёстко регулируемый процесс периапикальной костной потери, который коррелирует со степенью прогрессирующего микробного раздражения и балансом провоспалительных и противовоспалительных факторов.

Важными цитокинами, участвующими в резорбции костной ткани, являются IL-1, IL-6, IL-11, IL-17 и FNO-альфа. Цитокины, ограничивающие резорбцию костной ткани, включают IL-4 и IL-10. Другим ключевым белком, играющим важную роль в резорбции костной ткани, является ядерный фактор-лиганд кВ, который связывается со своим рецептором, что приводит к дифференцировке остеокластов.

Это взаимодействие ингибируется остеопротегерином, белком-приманкой, который связывается с рецептором. Уровни ядерного фактора-лиганда кВ и его отношение к остеопротегерину достигают максимума через 2-3 недели, одновременно с прогрессированием периапикальной костной деструкции.

Выработка ядерного фактора-лиганда кВ уменьшается между 4-й и 8-й неделями, в то время как выработка остеопротегерина увеличивается в течение этого времени, создавая отрицательную обратную связь, которая ограничивает объём костной деструкции, вызванной бактериальной инфекцией. Взаимодействие ядерного фактора-лиганда кВ с рецептором участвует как в физиологической, так и в патологической резорбции костной ткани.

В периапикальных тканях было обнаружено значительное повышение уровня ядерного фактора-лиганда кВ в гранулематозных поражениях по сравнению со здоровой контрольной группой. Наконец, было показано, что Т-регуляторные лимфоциты в значительной степени контролируют размер периапикальных поражений.

Гистологически периапикальные поражения традиционно делятся на гранулёмы, кисты или апикальные абсцессы. Гранулёма имеет набор воспалительных клеток, таких как лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги и тучные клетки, которые расположены в гранулярном порядке, отсюда и название «гранулёма». Иногда встречаются многоядерные гигантские клетки и пенистые клетки, которые могут представлять собой остеокласты или наполненные макрофаги соответственно.

Периапикальная киста возникает частично из гранулёмы, и, таким образом, гранулёма является частью её стенки. Киста представляет собой пролиферацию эпителиальных островков Малассе, которые являются рудиментарными эмбриональными клетками, оставшимися после распада эпителиальной корневой оболочки Гертвига по завершении развития корня. Образование кист происходит в результате действия одного из следующих механизмов.

Либо эпителиальные нити разрастаются, чтобы окружить область гранулёмы, ограничить кровоснабжение и вызвать дегенерацию центральной ткани, либо эпителиальная масса расширяется до такой степени, что центральные клетки дегенерируют из-за большого расстояния от источников питания. Кисты содержат прозрачную жидкость, которая может быть заполнена эозинофильным материалом и кристаллами холестерина (рис. 1).

Данные литературы показывают, что частота встречаемости гранулём и кист значительно различается. Большинство из этих исследований проводятся патологоанатомическими службами, в которые представляются на экспертизу только определённые случаи, как правило, когда клиницист подозревает неэндодонтическую патологию. Источниками могут быть удалённые зубы, которые подвергались или не подвергались эндодонтическому лечению, образования, удалённые при апикальной хирургии, или образования в беззубых областях, предположительно связанные с ранее удалёнными зубами.

Ткань может включать или не включать полностью весь очаг поражения, и патолог может выполнять или не выполнять последовательное секционирование для диагностики всего поражения. Кроме того, многие патологоанатомы диагностируют кисту при выявлении любой эпителиальной ткани в очаге поражения, а некоторым необходимо увидеть доказательства выстилки кисты и просвета, прежде чем ставить тот же диагноз. Наконец, некоторые более крупные исследования задокументировали высокий процент неэндодонтических кист (27% в одном исследовании), которые были представлены на обследование.

Это повышает вероятность того, что какие-то из этих случаев могут не соответствовать другим характеристикам апикальной патологии. При таком разнообразии частота кист, как сообщается, составляет от 7 до 54% апикальных образований.

В литературе описаны два типа апикальных радикулярных кист: истинные и карманные (по типу бухты). Истинные кисты — это те, которые не сообщаются непосредственно с апикальным отверстием причинного зуба, но отделены от него областью поражения. Карманные кисты — те, в которых верхушка корня и апикальное отверстие открываются непосредственно в просвет кисты. Это различие между типами кист было предложено в качестве обоснования того, что истинные кисты не поддаются ортоградному лечению и требуют хирургической энуклеации. Однако не было прямых доказательств, подтверждающих эту гипотезу.

Большое количество исследований было посвящено изучению различий между кистами и гранулёмами по воспалительным клеткам и молекулярным медиаторам и возможности установления этих различий клинически, без получения биопсии. Однако в настоящее время считается, что кисты возникают из длительно существующих гранулём и в условиях, способствующих пролиферации остатков эпителия.

Общепризнано также, что дифференциация кист и гранулём не является критической, поскольку и те и другие могут одинаково хорошо заживать после хирургического или ортоградного лечения при условии, что бактериальные раздражители устранены. Клиническое значение апикальных радикулярных кист (или крупных гранулём) может заключаться в дифференциальной диагностике, отграничивающей их от других неодонтогенных поражений. Кисты могут также оказывать давление на корни, вызывая смещение зубов.

Апикальный абсцесс гистологически характеризуется наличием интенсивной воспалительной реакции окружающих тканей на участок некроза. Если используется бактериальное окрашивание, то бактерии могут физически присутствовать в этих областях некроза. При обширной и длительной бактериальной инвазии, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, может развиться остеомиелит. Гистологически видны участки некротизированной кости с пустыми лакунами, окружённые интенсивной воспалительной реакцией. Микробное присутствие при бессимптомных апикальных поражениях встречается относительно редко.

Однако исследования показали, что около 50% случаев с персистирующим заболеванием после эндодонтического лечения могут иметь бактериальное присутствие в очаге поражения.

Иногда преобладающая бактериальная колония происходит от Actinomyces spp. Этот микроорганизм нитевиден по своей природе, и гистологическая картина характерно описывается как актинические лучи (рис. 2).

б) Клиническая классификация периапикальных (апикальных) состояний:

1. Нормальный периодонт. В этом клиническом состоянии нет никаких признаков апикальной патологии клинически или рентгенологически, и зуб бессимптомен при перкуссии и апикальной пальпации. В этих случаях считается, что воспаление пульпы ещё не достигло апикальных тканей, но это может произойти, если поражение пульпы не будет устранено.

2. Симптоматический апикальный периодонтит. В таком состоянии зуб чувствителен к перкуссии и/или апикальной пальпации. Это состояние также называют механической аллодинией поражённого зуба. Воспаление в подобных случаях распространяется на апикальные ткани, и поэтому поражение пульпы считается необратимым по своей природе. Примечательно, однако, что после выполнения реставрации при витальной, нормально реагирующей пульпе, если окклюзия на зубе непреднамеренно оставлена завышенной, зуб становится чувствительным к перкуссии.

В этих случаях окклюзия должна быть скорректирована, и состояние пульпы считается обратимым.

У пациентов с симптоматическим апикальным периодонтитом может наблюдаться расширение пространства периапикальной связки на периапикальной рентгенограмме (рис. 3) или небольшая рентгенопрозрачность при конусно-лучевой компьютерной томографии. Однако есть также много случаев бессимптомного апикального периодонтита, при котором апикальное поражение проявляется рентгенологически, а в конечном итоге развиваются клинические симптомы и периодонтит становится симптоматическим. Непонятно, почему бессимптомные поражения иногда обостряются и становятся симптоматическими.

Считается, что это может быть связано с изменениями микробного состава инфицированного корневого канала, вызывающими рост вирулентных штаммов, увеличение микробной нагрузки или нарушение реакции организма-хозяина, что способствует усилению патогенности инфекции.

3. Асимптоматический апикальный периодонтит. При этом состоянии рентгенологически проявляется апикальное рентгенопрозрачное поражение, связанное с некротизированной пульпой (рис. 4). Поражение обычно распространяется на один или несколько корней зубов и иногда также на область фуркации. На самом деле поражение связано с любой областью корня, в которой есть отверстие главного, бокового или вспомогательного каналов.

Иногда наличие поражения указывает, где находится отверстие большого бокового канала, которое не видно рентгенологически и которое не поддаётся непосредственному лечению из-за его расположения и размера. Апикальный периодонтит может оставаться бессимптомным в течение многих лет и достигать очень больших размеров. В этих случаях поражение выявляется, если у стоматолога возникает подозрение на апикальную патологию или случайно обнаруживается на интра- или экстраоральной рентгенограмме, выполненной для других целей.

Поражения могут быть гранулёмами или кистами, но это различие не определяется клинически.

4. Острый апикальный абсцесс. Это состояние является самым серьёзным клиническим диагнозом в эндодонтии. Оно указывает на то, что вирулентная бактериальная инфекция проникла в периапикальные ткани в достаточном количестве, чтобы вызвать боль и отёк, связанные с причинным зубом (рис. 5). Острый апикальный абсцесс варьируется по степени тяжести от небольшого локализованного отёка прикреплённой десны, который не сопровождается генерализованными симптомами, до большого отёка, который распространяется в фасциальные пространства и вызывает тяжёлое состояние или даже смерть пациента. Микроорганизмы из корневого канала способны повышать уровень системных иммуноглобулинов, белков острой фазы и системных цитокинов, таких как IL-174 .

5. Хронический апикальный абсцесс. Это состояние менее тяжёлое, чем острый апикальный абсцесс, хотя биологически очень похоже на него. Некроз пульпы в этом случае является источником вирулентных бактерий, которые проникают в апикальные ткани и вызывают отток гноя через свищевой ход, как правило, в прикреплённой десне, окружающей причинный зуб.

Дренирование может также происходить через изолированный пародонтальный карман, который сообщается с апикальным поражением. Путь свищевого хода определяется путём наименьшего сопротивления. В редких случаях свищевой ход выходит за пределы лицевых мышц и открывается экстраорально. Свищевой ход, независимо от локализации и длительности существования, самопроизвольно заживает, как только источник микроорганизмов, а именно инфицированная среда корневого канала, эффективно устраняется с помощью эндодонтического лечения или удаления зуба.

6. Конденсирующий остит. Состояние представляет собой рентгенологическую особенность периапикальных тканей некоторых зубов с поражением пульпы. В этих случаях кость, окружающая апикальную область, более склерозирована, чем кость, окружающая соседние зубы. Пульпа может иметь любое из патологических состояний, описанных ранее в этой главе. Считается, что незначительное раздражение кости может привести скорее к склерозу, чем к резорбции. При отсутствии необратимого повреждения пульпы нет необходимости лечить конденсирующий остит. Конденсирующий остит часто путают с эностозом (склерозом кости), непатологическим образованием, которое может быть связано с зубами с нормальной пульпой.

7. Неэндодонтические поражения. Доброкачественные поражения с рентгенологическими признаками, такими как периапикальные поражения, включают (но не ограничиваются ими) начальные стадии периапикальной цементной дисплазии (рис. 6), ранние стадии фиброзной дисплазии, оссифицирующую фиброму, одонтогенную кератокисту, латеральную периодонтальную кисту, фолликулярную кисту, срединную верхнечелюстную или нижнечелюстную кисту, травматическую костную кисту, центральную гигантоклеточную гранулёму, центральную гемангиому, гиперпаратиреоз, миксому и амелобластому. Обычно (но не всегда) рентгенологически кортикальная пластинка вокруг верхушек корней остаётся неповреждённой, и ответы на тесты пульпы нормальны. Окончательный диагноз этих поражений часто основывается на хирургической биопсии и гистопатологическом исследовании.

Злокачественные поражения, которые могут имитировать периапикальные поражения пульпарного происхождения и часто являются метастатическими, включают лимфому (рис. 7), плоскоклеточный рак, остеогенную саркому, хондросаркому и множественную миелому. В отличие от эндодонтических поражений, эти образования обычно связаны с быстрым и обширным разрушением твёрдых тканей (костей и зубов). Обычно зубы в поражённой области остаются чувствительными к тестам на витальность, хотя иногда пульпа или сенсорные нервы нарушаются и не реагируют. В этих ситуациях пациент также может испытывать онемение, а не боль. Процентное соотношение различных гистопатологических диагнозов было представлено в одном из крупнейших исследований по документированию эндодонтических и неэндодонтических апикальных поражений, представленных для биопсии (рис. 8).

8. Роль остаточных микроорганизмов в исходе эндодонтического лечения. Лечение корневых каналов направлено на устранение некротизированной ткани пульпы, биоплёнки и дебриса из системы корневых каналов. Однако может существовать несколько препятствий для оптимальной дезинфекции корневых каналов, приводящих к стойким инфекциям или инфекциям, возникающим из членов исходного микробиома, которые пережили лечение корневых каналов. Эти препятствия включают анатомические сложности системы корневых каналов, буферные эффекты дентина и физический барьер для антимикробных препаратов, создаваемый матрицей биоплёнки. Как следствие, некоторые виды выживают после эндодонтического лечения, и может возникнуть персистирующая инфекция. Продукты жизнедеятельности персистирующих микроорганизмов, распространяющиеся в апикальные ткани через разветвления корневых каналов и открытые дентинные канальцы, могут индуцировать воспалительную реакцию с последующим высвобождением цитокинов, активирующих механизмы резорбции (рис. 9).

В качестве основной причины неэффективности эндодонтического лечения рассматривали интрарадикулярные инфекции, обычно в форме биоплёнок. Микроорганизмы, присутствующие в апикальной части корневого канала, апикальных дельтах и боковых каналах, потенциально могут поддерживать длительные инфекции. Те микроорганизмы, которые выживают, должны быть способны противостоять периодам голодания и возможному разрушению матрицы. Если присутствует связь с апикальными тканями, то биоплёнка, вероятно, имеет доступ к источнику питательных веществ, облегчающему рост и последующую реакцию хозяина, которая поддерживает или усугубляет периапикальное воспаление и не допускает заживления.

Экстрарадикулярные инфекции связаны со случаями длительных поражений и стойких инфекций корневых каналов. Общепризнано, что Actinomyces spp. и Propionibacterium propionicum участвуют в периапикальных поражениях, устойчивых к эндодонтическому лечению, из-за их способности уклоняться от ответа организма-хозяина, выживать в апикальных тканях и предотвращать апикальное заживление (см. рис. 2). Однако нет чётких доказательств того, что апикальный актиномикоз на самом деле не зависит от внутриканальной инфекции. В этих случаях хирургическое лечение, включающее резекцию верхушки корня и удаление инфицированной ткани, как правило, обеспечивает успешный исход.

9. Заживление пульпы и периапикальных тканей. Регенерация — это процесс, при котором изменённые ткани полностью заменяются тканями, аутологичными по своему первоначальному строению и функциям. Репарация — это процесс, при котором изменённые ткани не полностью восстанавливаются до своих первоначальных структур. Воспаление и заживление не являются двумя отдельными сущностями; фактически они составляют часть одного процесса в ответ на повреждение тканей. На молекулярном и клеточном уровнях они неразделимы. Воспаление преобладает на ранних стадиях после повреждения тканей, смещаясь в сторону заживления после того, как первые реакции утихли. Степень заживления пропорциональна степени и объёму повреждения тканей и характеру их разрушения.

10. Процесс заживления пульпы. При отсутствии раздражителей здоровая пульпа обладает огромной способностью к заживлению. Одонтобласты — это первые клетки, которые сталкиваются с вторгающимися микроорганизмами и их компонентами, а также обнаруживают компоненты дентинного матрикса, высвобождающиеся при деминерализации. Вместе с фибробластами пульпы они способны управлять воспалительной реакцией, способствуя рекрутированию клеток иммунной системы и высвобождению цитокинов и хемокинов.

Стволовые клетки пульпы зуба человека — это эктодермальные стволовые клетки, происходящие из мигрирующих клеток нервного гребня и обладающие свойствами мезенхимальных стволовых клеток. В литературе сообщалось, что стволовые/прогениторные клетки из воспалённой пульпы зуба человека сохраняют потенциал генерации тканей. Материалы для прямого покрытия пульпы также могут способствовать дифференцировке и репарации стволовых клеток пульпы. Andelin и его коллеги использовали иммуностатирование с помощью дентинного сиалопротеина для определения типа ткани, которая образуется после прямого покрытия пульпы. Дентинный сиалопротеин присутствует как в кости, так и в дентине, но экспрессия в дентине примерно в 400 раз выше, чем в кости. В зависимости от используемого при покрытии пульпы материала заживление дентина может происходить через регенерацию дентина (идентифицируется при сильном окрашивании дентинного сиалопротеина; рис. 10, А) или через репарацию аморфной минерализованной рубцовой тканью (лёгкое окрашивание дентинного сиалопротеина; рис. 10, В).

Лёгкое повреждение пульпы и эндотелиальных клеток стимулирует рекрутирование стволовых клеток, а пролиферация дентальных стволовых клеток может стимулироваться тромбоцитарным фактором роста ВВ, сосудистым эндотелиальным фактором роста, инсулиноподобным фактором роста 1 и трансформирующим фактором роста β191. С другой стороны, длительное повреждение (например, при микробных инфекциях) приводит к апоптозу стволовых клеток и нарушению функции этих клеток и способности восстанавливать пульпу.

б) Процесс периапикального заживления. Последовательность событий, приводящих к разрешению периапикальных поражений, изучена недостаточно. Исходя из процессов, участвующих в восстановлении участков кости после удаления зуба, после удаления раздражителей воспалительные реакции уменьшаются, а тканеобразующие клетки (фибробласты и эндотелиальные клетки) увеличиваются; наконец, происходит организация и созревание тканей. Резорбированная кость заменяется новой костью; резорбированный цемент и дентин восстанавливаются клеточным цементом. Периодонтальная связка, которая является первой поражённой тканью, последней восстанавливается до нормального строения (рис. 11). Гистологическое исследование заживления периапикальных поражений показывает признаки заживления в виде отложения цемента, васкуляризации и увеличения активности фибробластов и остеобластов. Исследования показали, что некоторые цитокины, матриксные металлопротеиназы и тканевые ингибиторы металлопротеиназ-1, белок теплового шока 27 и ингибитор активатора плазминогена 1 играют важную роль в заживлении периапикальных поражений. Мобилизация мезенхимальных стволовых клеток также приводит к ослаблению прогрессирования апикального периодонтита, связанного с иммуносупрессивными и способствующими заживлению механизмами.

При некоторых поражениях не все исходные структуры полностью восстанавливаются. Вариации наблюдаются в различных структурах волокон или костей. Эти изменения могут проявляться рентгенологически расширением твёрдой пластинки или изменённой костной конфигурацией. Некоторые факторы, такие как размер дефекта или степень повреждения лежащей в основе стромы, могут повлиять на полную регенерацию исходного строения ткани.

в) Факторы, влияющие на заживление. Другие факторы, которые могут повлиять на заживление периапикальных поражений, включают факторы, присущие организму-хозяину (например, лейкопения, нарушение кровоснабжения, нарушения питания), приём кортикостероидов и другие системные заболевания. Например, пациенты с сахарным диабетом имеют значительно более низкую скорость заживления после лечения корневых каналов зубов с апикальными поражениями, чем пациенты без диабета. Неконтролируемая гипергликемия также может влиять на заживление пульпы. В модели покрытия пульпы с использованием стрептозотоцин-индуцированного диабета у крыс Garber и его коллеги обнаружили значительное нарушение формирования дентинного мостика по сравнению с таковым у нормальных крыс. Нарушение формирования дентинного мостика непосредственно коррелировало с объёмом воспаления пульпы.

Было высказано предположение, что генетическая предрасположенность может способствовать индивидуальной восприимчивости к воспалению пульпы и апикальному периодонтиту и что сложная сигнальная сеть действует в определении характера и степени их прогрессирования, а также связанного с ними процесса костной деструкции. В последние годы было показано, что полиморфизмы в нескольких генах IL-10, ММР2, ММРЗ, HSPA1L и HSPA6), в основном относящихся к путям иммунного ответа, связаны с воспалением пульпы и апикальным периодонтитом. Дифференциальные профили метилирования генов, связанных с иммунным ответом, таких как FOXP3 и микроРНК, также могут оказывать влияние на индивидуальную восприимчивость к воспалению пульпы и апикальных тканей и исход лечения пациентов через их потенциальный вклад в изменённую экспрессию соответствующих заболеванию генов.

- Читать "Особенности эндодонтического лечения при общих заболеваниях от сахарного диабета до генетики"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.4.2023