Эндодонтическое лечение обычно начинается с очистки и герметизации пространства корневого канала через коронковую часть зуба. В некоторых клинических ситуациях или когда зуб с ранее проведённым эндодонтическим лечением имеет рецидив, очистка и герметизация пространства корневого канала может потребовать дальнейшего лечения с использованием хирургического подхода в попытке получить доступ к каналам с апикальной стороны (верхушки корня).

Для этого используется совершенно другой набор инструментов и материалов, позволяющих отслоить мягкие ткани, иссечь костную ткань, удалить грануляционную ткань, выполнить резекцию апикальной части корня, препарирование и пломбирование апикальной части корня апикальным доступом. Этот процесс может сопровождаться направленной регенерацией тканей, если это необходимо, и ушиванием мягких тканей.

Хирургический набор (рис. 1) состоит из скальпеля, распатора, ретракторов, костных кюрет, пародонтальных кюрет, микрозеркал, плаггеров для ретроградного пломбирования и иглодержателей. Кроме того, дополнительно к хирургическому набору необходимы другие инструменты и материалы, такие как лезвия, хирургическая турбина (см. далее), боры, ультразвуковые насадки для ретроградного препарирования, гемостатические зажимы, краситель, материал для ретроградного пломбирования и) шовный материал.

За последние два десятилетия арсенал, используемый для хирургических операций в апикальной области корня зуба, был модифицирован, чтобы лучше манипулировать на мягких тканях, костных структурах и корне зуба. Термин, используемый для этих инструментов в современной практике, — «микрохирургический инструментарий», и поэтому процедура сегодня называется «апикальная микрохирургия», а не просто традиционная «апикальная хирургия».

Показатель успеха микрохирургии очень высок, он достигает 90%, и, как было продемонстрировано, превосходит традиционную эндодонтическую хирургию. Таким образом, соответствующий инструментарий (и пломбировочный материал) может играть важную роль в успехе проводимого лечения.

Лезвия, используемые в микрохирургии, такие как микролезвия или #15 С, меньше и более точны при рассечении мягких тканей, чем лезвия #15, которые часто применялись в традиционной хирургии (рис. 2). При использовании микролезвий необходим микроскальпель. Использование соответствующего лезвия вместе с правильной конструкцией лоскута приведёт к меньшей рецессии мягких тканей после вмешательства. Надкостничные распаторы или кюретажные ложки используются для отслаивания мягких тканей от кости. Они бывают разных форм и размеров (рис. 3).

Выбор подходящего размера предотвратит разрыв мягких тканей во время отслаивания. В отличие от нехирургического, хирургический наконечник имеет наклонную головку под углом 45 градусов, что обеспечивает лучшую видимость при остеотомии (рис. 4). Кроме того, он не выпускает воздух в операционное поле, что позволяет избежать хирургической эмфиземы. Лоскут отводится с помощью соответствующего ретрактора. Часто используется ретрактор Minnesota.

Другие ретракторы были разработаны для облегчения ретракции во фронтальном и дистальном отделах (рис. 5). Хирургические боры используются для удаления кости, остеотомии и иссечения апикальной части корня зуба. После остеотомии необходимы костные кюреты для удаления грануляционной ткани из костной лунки. Они также бывают разных размеров, чтобы соответствовать размеру альвеолы (рис. 6).

Грануляционная ткань часто прикрепляется к корню, и её отделяют с помощью пародонтальной кюреты (рис. 7). Затем начинается ретроградное препарирование с использованием специально разработанных ультразвуковых насадок (ретропрепарационных насадок), которые имеют различные углы и размеры для обработки различных корней (во фронтальном или дистальном отделе) (рис. 8). Они также могут быть разной длины (3, 6 и 9 мм). Хотя наиболее часто используются 3-миллиметровые ретропрепарационные насадки, в особых клинических случаях можно использовать наконечники 6 и 9 мм для дальнейшей очистки апикальной части корневого канала. Микрозеркала служат для визуализации апикальной части зуба после ретроградного препарирования, чтобы убедиться в отсутствии трещин (рис. 9).

Эта техника может сочетаться с использованием красителей для окрашивания апикальной части корня, а также трансиллюминацией для визуализации каких-либо апикальных дефектов (рис. 10).

Для правильной визуализации и выполнения апикального пломбирования необходим адекватный гемостаз. Для этого можно использовать гемостатические средства, такие как шарики с адреналином, сульфатом железа или резорбируемый коллаген. Материал для ретроградного пломбирования вносят в подготовленную полость апикальной части корня с помощью держателя или ручных инструментов. В эндодонтической хирургии использовались различные виды материалов для ретроградного пломбирования. Традиционно в качестве такого материала использовалась амальгама.

Но из-за своей чувствительности к влаге она не обеспечивала адекватной герметизации в апикальной области, и в результате это влияло на исход лечения. За прошедшие годы было представлено несколько других пломбировочных материалов, таких как IRM, стеклоиономер и пломбировочный материал на основе композита.

В последнее время в современной микрохирургии внедрены и широко используются материалы на основе силиката кальция, например минерал триоксид агрегат (МТА; Dentsply Sirona, Талса, Оклахома, США) или биокерамический силер (Brassier, Огаста, Джорджия, США). Эти материалы показали своё превосходство с точки зрения герметизирующей способности, а также стимуляции регенерации твёрдых тканей. В зависимости от размера дефекта и структуры кости в участок вмешательства для усиления и/или восстановления целостности опорной структуры могут быть внесены костный материал и рассасывающиеся мембраны. Наконец, для возврата лоскута в исходное положение используется ушивание.

Шовный материал также бывает разных размеров — от 1-0 до 10-0. Обычно для сближения лоскута с окружающими тканями используют нити 5-0 или 6-0. Для этого процесса необходимы специально разработанные иглодержатели, позволяющие адекватно манипулировать тонкими нитями (рис. 11). Более подробно об использовании всех этих инструментов можно прочитать в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

- Вернуться в раздел "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.4.2023