Целью ортоградного лечения корневых каналов является химико-механическая очистка, дезинфекция и формирование просвета корневых каналов с последующей адекватной герметизацией всех входных и выходных отверстий. Для достижения этих целей было специально разработано и использовано множество решений и стоматологических инструментов. С древних времён в документах фиксировались различные попытки эндодонтического лечения.

В 1728 году был опубликован труд Pierre Fauchard «The Surgeon Dentist», в котором автор описал пространство пульпарной камеры и процедуру доступа к нему для создания оттока при возникновении абсцесса. Fauchard рекомендовал оставить доступ к пространству пульпы открытым на несколько месяцев, а затем заполнить отверстие свинцовой фольгой. Развивая эту концепцию, Robert Woofendale в 1766 году в США осуществил первую эндодонтическую процедуру. Он прижигал пульпу зуба горячим инструментом и помещал в корневые каналы вату. Из этой идеи возникла концепция экстирпации пульпы. В 1838 году Edwin Maynard изготовил первый эндодонтический инструмент.

Он выточил из часовой пружины проволоку, которую затем использовал для удаления пульпы зуба. В течение следующих нескольких десятилетий эндодонтические инструменты продолжали развиваться и достигли того уровня, который мы наблюдаем сегодня. За последние два десятилетия эндодонтический инструментарий серьёзно изменился в области как ортоградного, так и хирургического лечения, что позволяет добиваться в эндодонтии более высоких результатов.

В этой и последующих статьях на сайте даётся обзор базового и усовершенствованного эндодонтического инструментария и описывается его клиническое использование. Точное знание особенностей различных инструментов, материалов и оборудования, а также их конструкции, состава и функций имеет решающее значение для надлежащей диагностики и лечения. Область эндодонтии постоянно развивается по мере совершенствования инструментария, что помогает клиницистам в диагностике и лечении. Клиницисты всегда должны рассматривать возможность использования новых инструментов, материалов и оборудования для обеспечения наиболее эффективного лечения своих пациентов.

Невозможно включить в эту главу весь арсенал средств, используемых в эндодонтических процедурах. Однако наиболее широко используемые инструменты и материалы будут подробно рассмотрены.

а) Клиническое обследование. Основной целью при эндодонтической диагностике является определение витальности пульпы и состояния опорной структуры пародонта. Для этого клиницисты используют базовый набор для обследования, который очень похож на инструментарий, используемый в реставрационной стоматологии. Он состоит из внутриротового зеркала, зонда Шеферда, пародонтального зонда и пинцета (рис. 1). Витальность пульпы зуба обычно исследуется с помощью тестов чувствительности, которые направлены на раздражение пульпы температурой (холодной или горячей) или электрическим воздействием (рис. 2 и 3).

Опорные ткани пародонта можно исследовать с помощью ручки зеркала (перкуссия), указательного пальца (пальпация) и пародонтального зонда. Для определения наличия или отсутствия трещины коронки или перелома корня можно использовать другие инструменты и препараты, такие как Tooth Slooth, трансиллюминатор, метиленовый синий или краситель для обнаружения кариеса.

б) Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование является ключевым диагностическим инструментом для оценки периапикальных тканей. Для эндодонтической диагностики могут быть использованы различные типы рентгенограмм. Двумерные (2D) интраоральные рентгенограммы, периапикальные и интерпроксимальные, используются для оценки состояния зубов, их опорных структур и любых существующих реставраций. Трёхмерные (3D) рентгенограммы и конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) стали широко использоваться в эндодонтической диагностике благодаря их способности предоставлять 3D-изображения интересующей области.

В 2017 году опрос членов Американской эндодонтической ассоциации показал, что почти 50% эндодонтистов в США имеют аппарат КЛКТ в своих клиниках. Использование КЛКТ среди эндодонтистов растёт, поскольку оно может ещё больше помочь клиницистам в правильной диагностике и планировании лечения. Rodriguez и др. исследовали влияние КЛКТ-визуализации на выбор клинического решения специалистами в случаях с различным уровнем сложности. Результаты показали, что эксперты изменили свой план лечения после просмотра КЛКТ-визуализации в 27,3% случаев и до 52,9% случаев с высоким уровнем сложности.

Хотя периапикальные рентгенограммы всё ещё используются в качестве стандартного рентгенографического метода для эндодонтической диагностики и лечения, существует несколько клинических ситуаций, в которых с помощью 2D-рентгенограмм вряд ли возможно должным образом оценить клиническое состояние.

Периапикальные поражения должны достигать определённого размера и затрагивать одну из костных кортикальных пластинок, чтобы быть видимыми на периапикальной рентгенограмме. Кроме того, 2D-рентгенограммы имеют значительные ограничения в выявлении, оценке и планировании лечения наружной цервикальной резорбции по сравнению с КЛКТ-визуализацией. В совместном заявлении Американской эндодонтической ассоциации и Американской ассоциации радиологии полости рта и челюстно-лицевой области изложено несколько обстоятельств, при которых КЛКТ может быть очень полезна для улучшения клинического обследования.

К ним относятся случаи с внешними и внутренними резорбтивными дефектами, случаи травм и переломов, планирование предоперационного лечения и случаи вертикального перелома корня. Кроме того, они рекомендуют использовать КЛКТ для оценки ситуации при отсутствии восстановления после предыдущего эндодонтического лечения, при выявлении во время лечения кальцинированных каналов и определении их расположения, при первоначальном лечении с потенциальным наличием дополнительных каналов и подозрением на сложную морфологию, а также для диагностики пациентов с противоречивыми или неспецифическими клиническими признаками и симптомами, связанными с необработанными или ранее эндодонтически леченными зубами.

Однако следует отметить, что точность КЛКТ в значительной степени зависит от технических характеристик и настроек используемого оборудования (поле обзора, размер вокселя и коррекция артефактов). Кроме того, некоторые поражения могут быть не обнаружены, если они меньше 1,4 мм в диаметре.

в) Увеличение. Стоматологический операционный микроскоп считается стандартным оборудованием эндодонтического кабинета. До начала 1990-х годов для увеличения использовались бинокуляры. Но тут было два ограничивающих фактора: во-первых, они обеспечивали лишь небольшое увеличение; во-вторых, поскольку врачу приходилось носить бинокуляры, у него часто возникали проблемы с шеей и осанкой. Веб-опрос членов Американской эндодонтической ассоциации в 2007 году показал, что 90% эндодонтистов использовали операционный микроскоп во время лечения, в то время как в 1999 году этот показатель равнялся 52%.

То увеличение и освещение, которые обеспечивает операционный микроскоп, помогает клиницисту лучше визуализировать анатомию корневого канала. Khalighinejad и др. установили, что первые моляры верхней челюсти с незаживающими поражениями после эндодонтического лечения, в котором операционный микроскоп не использовался, значительно чаще имели пропущенный канал МВ2 в поражённом медиально-щёчном корне. Это исследование косвенно показывает ценность использования операционного микроскопа для ортоградного лечения корневых каналов, по крайней мере в данной ситуации.

Другие исследования также показали, что врачам удавалось лучше находить и проходить каналы при использовании операционного микроскопа. Хотя бинокуляры также можно использовать во время эндодонтического лечения, операционный микроскоп предлагает множество преимуществ: более широкое поле обзора, улучшенное освещение и меньшую физическую нагрузку на врача. Операционный микроскоп входит в число инструментов и материалов, которые значительно улучшили результаты эндодонтической хирургии. В дополнение к отличной визуализации он также является отличным инструментом для документирования. Клиницисты могут легко сохранять изображения и видео различных процедур и использовать их для более результативного общения с пациентами и обучения (рис. 4).

г) Изоляция. В 1862 году доктор Sanford Barnum разработал коффердам, чтобы защитить операционное поле от слюны. Позже доктор G. A. Bowman усовершенствовал коффердам, добавив кламмер, который позволил зафиксировать коффердам около зуба. Коффердам предназначен для изоляции зуба/зубов, подлежащих лечению, от полости рта, чтобы обеспечить отсутствие микробного загрязнения. Кроме того, он улучшает визуализацию, обеспечивает чистое операционное поле и предотвращает проглатывание или аспирацию любого инструмента, материала или ирриганта во время лечения.

В заявлении Американской эндодонтической ассоциации о коффердаме от 2010 года указывается, что «изоляция зуба с помощью коффердама является... неотъемлемой и необходимой частью любого ортоградного эндодонтического лечения». Это также считается стандартом лечения в современной практике.

Комплект для изоляции состоит из (1) кламмеров, которые обхватывают зуб и доступны в различных формах и размерах в зависимости от изолируемого зуба (рис. 5); (2) резинового платка коффердама, физического барьера для изоляции зуба от полости рта; (3) щипцов-пробойника, используемых для создания отверстия в резиновом платке, которое позволяет установить кламмер; и (4) рамки, используемой для удержания резинового платка (рис. 6).

В некоторых клинических случаях установка только коффердама не может обеспечить адекватную изоляцию зуба до начала лечения. Для улучшения изоляции зуба вокруг соединения зуб-кламмер может быть нанесён дополнительный материал, такой как OraSeal или OpalDam (Ultradent Products, Inc., Саут-Джордан, Юта, США) (рис. 7). Когда утрачена значительная часть коронки зуба, рекомендуется восстановление зуба для обеспечения надлежащей изоляции. Эта реставрация может быть выполнена с помощью стеклоиономера или композиционных реставрационных материалов (рис. 8). Если установка кламмера на зуб может привести к повреждению существующей реставрации, то для фиксации коффердама вместо кламмера можно использовать стабилизирующий шнур, такой как Wedjets (Coltene/Whaledent GmbH) (рис. 9).

- Читать "Инструменты для эндодонтического доступа к корневым каналам зубов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.4.2023