Альтернативой лапаротомных операций являются миниинвазивные желчеотводящие вмешательства, в частности ЧЧХС. По характеру дренирования различают односторонние и двусторонние, наружные и наружно-внутренние ЧЧХС. При раке конфлюенса ПП необходимо стремиться к выполнению двустороннего и наружновнутреннего дренирования, поскольку имеется разобщение опухолью билиарного дерева правой и левой доли печени, а наружновнутреннее дренирование позволяет уменьшить потерю желчи и электролитов.

Однако необходимо учесть, что это ведет к большему числу проколов печени и повышению травматичности вмешательства, что значительно повышает риск осложнений. Поэтому попытки выполнить наружновнутреннее либо билатеральное чрескожное дрени рование не должны быть чрезмерно настойчивыми.

Наружный дренаж связан с потерей желчи, жидкости и электролитов, служит воротами инфекции, вызывает необходимость обращения больных в лечебные учреждения по поводу дислокации катетеров. Кроме того, при проведении ЧЧХС остается опасность ранения сосудов печени (чаще всего ветвей воротной вены), что может привести к массивному внутрибрюшному кровотечению, гемобилии.

Имеется опасность желчеистечения в свободную брюшную полость. Эти осложнения требуют, как правило, экстренной лапаротомии, что на фоне тяжелой МЖ само по себе отягощает состояние больных. При развитии гемобилии необходимо на некоторое время перекрыть дренаж, затем постепенно без излишней гиперпрессии, во время отмывать сгустки из дренажа растворами антисептиков, паралелльно проводя гемостатическую терапию. Быстрое купирование билиарной гипертензии чревато острой печеночной недостаточностью.

Наиболее простым решением этой проблемы является использование дренажей диаметром 8-10 F, просвет которых при самостоятельном оттоке желчи достаточен для постепенной ликвидации билиарной гипертензии и купирования желтухи.

Еще одним перспективным методом декомпрессии является проведение стентов через опухоль при ЧЧХС или ЭПСТ. Однако при опухоли Клатскина такую манипуляцию удается выполнить лишь в отдельных случаях.

Паллиативная резекция конфлюенса ПП с формированием БДА на ТПД

Адекватный отток желчи из обеих долей печени может быть обеспечен паллиативной резекцией опухоли конфлюенса ПП. Паллиативная резекция с созданием БДА с сегментарными протоками в воротах печени на ТПД создает хорошие условия для желчеотведения. Техника выполнения этой операции такая же, как и при радикальной резекции ПП.

Если возможно выделить ОПП над опухолью, то возможна его препаровка «навстречу» с проксимальной стороны. Наиболее ответственный этап операции - отделение опухоли от воротной вены в связи с реальной опасностью ее повреждения. После осторожного отделения опухоли в блоке с клетчаткой ПДС весь комплекс выделяют до конфлюенса ПП и пересекают. Пересечение ОПП на уровне конфлюенса ПП, если последний не залегает глубоко в воротах печени, дает возможность сформировать более широкий БДА.

Проводят срочное гистологическое исследование проксимального и дистального краев удаленного препарата. Далее приступают к реконструктивной операции: формируют желчеотводящий гепатикоэнтероанастомоз на выделенной по Ру петле тонкой кишки.

- Читать "Паллиативные вмешательства на печеночном протоке. Чрескожные чреспеченочные вмешательства на желчных протоках"