При американской методике ЛХЭ после наложения пневмоперитонеума троакар диаметром 10 мм вводят тотчас у пупка. Через него работают лапароскопом. Следующий такой же трокар устанавливают под мечевидным отростком так, чтобы он выходил в брюшную полость правее серповидной связки. Троакар диаметром 5 мм вводят ниже уровня XII ребра настолько латерально, насколько позволяет расположение восходящей ободочной кишки. Второй такой же троакар вводят медиальнее первого и максимально близко к реберной дуге.

Ассистент жестким зажимом, введенным через нижний 5-миллиметровый порт, фиксирует дно ЖП и отводит его вверх вместе с правой долей печени, обеспечивая обзор подпеченочного пространства. Хирург, работая через порт у мечевидного отростка, разделяет ткани в месте предполагаемого перехода шейки ЖП в пузырный проток, постепенно смещаясь вниз до полной идентификации и выделения пузырного протока. Выделив пузырный проток, аналогично - сверху вниз - выделяют желчно-пузырную артерию. Проток и артерию клипируют и пересекают, как было описано выше.

ЖП фиксируют зажимом за карман Хартманна, смещают вверх и выделяют из ложа с помощью электрокоагуляции. Завершение операции аналогично указанному выше. ЖП извлекают через порт в области пупка или у мечевидного отростка.
Особенности оперативной техники при устранении интраоперационных осложнений (кровотечение, желчеистечение) изложены ниже.

Лапароскопическое устранение острого холецистита

Наличие острого холецистита длительное время считалось противопоказанием для выполнения операции лапароскопическим методом. В настоящее время в клиниках, имеющих большой опыт лапароскопических операций на желчных путях, ЛХЭ с успехом выполняется при остром холецистите. Следует стремиться к раннему выполнению ЛХЭ (в первые 2-3 сут от начала заболевания), так как в дальнейшем инфильтрат, окружающий ЖП, становится плотным, что затрудняет выполнение операции. Стенка ЖП утолщается и плохо удерживается зажимами.

Воспалительные изменения ЖП и окружающих тканей (утолщенная стенка пузыря, наличие околопузырного инфильтрата) требуют использования при операции трех 10-миллиметровых троакаров. При этом появляется возможность фиксировать ЖП 10-миллиметровым зажимом и разделять инфильтрат с использованием тупферов, прикладывая значительные физические усилия.

Операцию начинают с выделения из инфильтрата небольшого участка стенки ЖП в области дна. Обнажив стенку, пунктируют просвет пузыря толстой иглой или, что лучше, 5-миллиметровой трубкой электроотсоса. Аспирируют содержимое и берут его на посев микрофлоры, после чего завершают разделение околопузырного инфильтрата.

«Ключом» операции является выделение из инфильтрата кармана Хартманна. В последнем часто бывают фиксированы камни, что затрудняет наложение зажима на стенку органа. В такой ситуации надо попытаться сместить вклинившийся камень вверх, в просвет тела пузыря. После этого на карман Хартманна накладывают 10-миллиметровый зажим, которым обеспечивают тракцию пузыря вверх и латерально. При этом следует помнить, что избыточное натяжение пузыря приводит к смещению ОЖП и как следствие к его повреждению.

Далее надсекают ножницами брюшину в области треугольника Кало, тупым путем, диссектором или тупфером, разделяют инфильтрированную клетчатку, формируя «окно» между общим печеночным и пузырным протоками, также как и приТЛЭ. В отличие от последней ОПП, образующий основание сформированного «окна», при лапароскопическом вмешательстве не всегда удается сразу идентифицировать, поскольку он скрывается в инфильтрированной жировой клетчатке ПДС. Возможно возникновение ситуации, когда хирург, формируя «окно», смещает ОПП латерально. При этом он может быть принят за пузырный проток и пересечен.

Для исключения травмы ВЖП пересекать пузырный проток можно только после того, как хирург убедится в том, что он хорошо идентифицировал не только пузырный проток, но ОЖП и ОПП. Для облегчения выявления желчных протоков можно использовать следующий прием. В сформированное «окно» вводят какой-либо инструмент, которым смещают пузырный проток и шейку ЖП латерально и несколько вверх. При этом происходит натяжение ОЖП, который четко контурирует в крае ПДС. В месте предполагаемого впадения пузырного протока переднюю стенку ВЖП обнажают от висцеральной брюшины и жировой клетчатки на протяжении не более 1 см. Если выделено истинное место слияния протоков, то в таком случае удается увидеть терминальную часть ОПП, идущую со стороны ворот печени, ОЖП и пузырный проток (так называемое Т-образное строение трубчатых структур).

- Читать далее "Трудности ЛХЭ при остром холецистите. Артериальное кровотечение"