а) Случай номер один. Этот случай произошел около 10 лет назад и, к счастью, закончился удачно. Пациентом была женщина примерно 60 лет без сопутствующей патологии с тубулярно-ворсинчатой гигантской доброкачественной аденомой задней стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки с признаками дисплазии, как было установлено при дооперационной биопсии. Принимая во внимание размер и гистологическое строение опухоли, я запланировал полностенное иссечение образования. Во время операции я не изменил своего решения, поскольку при интраоперационной оценке подвижности опухоли, ее размеров (5x4 см), гладкости ее поверхности и мягкости ее тканей при пальпации, с учетом данных множественной дооперационной биопсии о признаках только умеренной дисплазии, при отрицательном семейном анамнезе колоректального рака, я был полностью уверен, что на окончательном патоморфологическом исследовании удаленного препарата аденокарциномы не будет.

Доктор Luigi Basso, бывший член редакции журнала Techniques in Coloproctology, проходивший тренинг в Ирландии, мой личный друг, помогал мне на операции. Так как пациентке предварительно не была выполнена колоноскопия для исключения полипоза других локализаций, мы планировали провести эту процедуру под общим наркозом; к тому же больная была очень тревожна. Эндоскопист осмотрел ее непосредственно перед операцией, то есть уже в операционной, что было обычным приемом в нашем клиническом подразделении. К счастью, других полипов не обнаружилось, и я попросил эндоскописта убрать воздух из толстой кишки, чтобы после операции не было вздутия живота и «бурного» опорожнения кишечника при первой дефекации.

Операция оказалась немного сложнее, чем я думал, потому что верхний край опухоли находился в 9 см от края ануса. Однако аденома была полностью удалена вместе с частью подлежащего мышечного слоя без каких-либо дополнительных опасений, поскольку рост опухоли наблюдался исключительно по задней стенке прямой кишки, прилегавшей к мышцам тазового дна, далеко от свободной брюшной полости. Мышцы и эпителиальный дефект были ушиты в конце операции. В первые сутки после операции был назначен строгий голод и внутривенные инфузии, после чего больная начала питаться. На третий день после операции доктор Basso позвонил мне и сообщил, что у больной появилось нарушение дыхания и она жалуется на боль в грудной клетке.

«Сделайте ей ЭКГ», — распорядился я. Час спустя он опять мне позвонил и доложил, что ЭКГ в норме. «Вот видишь, Луиджи, — сказал я ему, — она была просто встревожена».

Больная спала хорошо, и я осмотрел ее утром: на боли в груди она не жаловалась, дыхание было нормальное. Поскольку у нее был необильный стул без примеси крови, я немного успокоился. Но сразу после полудня Луиджи опять позвал меня, и я услышал тревогу в его голосе: «Слушай, — сказал он, — у пациентки опять боли в груди. Я осмотрел ее, у нее действительно одышка, шея раздута, и она твердит мне, будто говорит как Дональд Дак, потому что ее голос стал визгливым. Я боюсь, с ней что-то не так!» Я ответил: «О’кей, отправь, пожалуйста, ее на обзорный снимок грудной клетки». Двумя часами позже Луиджи перезвонил мне: «Марио, немедленно приезжай, плохие новости!»

Итак, что показал снимок грудной клетки? Мы имеем: тревожную больную, местное иссечение гигантской аденомы прямой кишки на задней стенке, своевременное начало работы толстой кишки после возобновления естественного питания, дыхательное расстройство, боль в грудной клетке, нормальную ЭКГ.

Когда я вошел в палату, где меня ожидали коллеги, то увидел рентгеновские снимки брюшной полости, грудной полости и шеи на диафаноскопе. На всех снимках было аномальное распределение воздуха. «Ретропневмоперитонеум, пневмомедиастинум, эмфизема шеи, — сказал Луиджи. — Что будем делать?» Так как раньше я никогда не наблюдал подобных осложнений, то должен был хорошо подумать. Но внезапно я вспомнил, что за много лет до этого, во время моей стажировки в университете (это было еще до появления КТ), я отвечал за инъекцию воздуха сразу ниже копчика, чтобы вызвать ретроперитонеум для лучшей оценки размеров и границ ретроперитонеального образования, а именно опухоли почки на простых рентгенологических снимках.

Никто из пациентов не умер после этих пункций! Они просто долго оставались в постели после возвращения из отделения рентгенологии. Поэтому я расслабился. Мы решили прекратить питание через рот и возобновить внутривенные инфузии, начать больной антибактериальную терапию и ограничить ее подвижность постельным режимом со слегка приподнятым ножным концом кровати, чтобы предотвратить распространение воздуха в сторону изголовья. При пальпации шеи мы почувствовали крепитацию из-за воздуха, который собрался под кожей. Мы спросили мнение нашего торакального хирурга, который сказал нам, что на данном этапе нет необходимости вводить иглы под кожу для удаления воздуха. Был рекомендован подход «ждать и наблюдать». Через 24 часа больной стало намного лучше, у нее не было ни температуры, ни позывов к дефекации. Два дня спустя после возобновления питания через рот она была выписана.

Я никогда не забуду ее «голос Дональда Дака». Опухоль действительно оказалась доброкачественной, и женщина была здорова два года спустя, без рецидива аденомы в прямой кишке.

На конгрессе, проходившем спустя два месяца после ее выписки, я поговорил с коллегой, который часто рутинно выполняет ТЭМ, и он рассказал мне об аналогичном случае. Тем временем Луиджи сделал обзор литературы и нашел единичное сообщение о (ретро)пневмоперитонеуме после колоноскопии. Это подтверждало, что сочетание трансректального разреза и предшествовавшей колоноскопии, которая оставляет в просвете ректосигмоидного отдела кишки много воздуха, несмотря на его удаление после окончания исследования, вызывает необычное послеоперационное осложнение.

Различные сообщения о подобных осложнениях, которые возникали как после операций РРН, так и после STARR, были опубликованы между 2002 и 2007 годами Konellos, Seow-Choen, Filingeri и другими в Diseases of the Colon and Rectum и Techniques in Coloproctology. В каждом случае осложнение было связано с инфильтрацией воздухом из прямой кишки ее мышечной ткани и затем позадимышечного пространства с распространением в ретроперитонеальную клетчатку и далее в средостение, как это произошло у нашей пациентки. В одном случае осложнение было спровоцировано форсированным бужированием стриктуры после РРН. Только одному больному понадобилось выведение колостомы, остальные были успешно вылечены консервативными мероприятиями. Никому из них не выполнялась колоноскопия перед ушиванием прямой кишки. Наше сообщение было опубликовано в Surgical Endoscopy (Basso and Pescatori), необходимые ссылки указаны в рекомендуемой литературе в конце этой главы.

При просматривании данного раздела моя коллега, доктор Paola De Nardi, справедливо напомнила мне о ГБО-терапии как возможном методе для консервативного лечения вышеописанного состояния.

Мой заключительный совет читателям следующий: а) никогда не выполняйте колоноскопию непосредственно перед трансанальным иссечением опухоли прямой кишки и б) не бойтесь прибегать к дополнительным методам обследования, прежде чем отнести дыхательные расстройства и боль в грудной клетке к ее общей тревожности, даже если ЭКГ в норме.

б) Случай номер два. К сожалению, у этого случая нет хеппи-энда, как у предыдущего. Больной изначально находился в группе высокого риска (78 лет), его заболевание было более тяжелым (рак прямой кишки), имелось сопутствующее заболевание (сахарный диабет). У него была выявлена изъязвленная Т2-аденокарцинома, располагавшаяся на задней стенке прямой кишки. Размер опухоли был 4x4 см (больше, чем половинка мандарина), без отдаленных метастазов. Сократительная способность и давление сфинктера в покое были ослаблены из-за возраста больного и отчасти из-за боли, которую причиняла опухоль прямой кишки.

Мы обсуждали и с ним, и с членами семьи варианты возможного терапевтического лечения. Облучение и межсфинктерная передняя резекция с колоанальным анастомозом были исключены из-за его возраста и слабости, а также высокого риска инконтиненции. Он отказался от брюшно-промежностной экстирпации из-за постоянной колостомы. Поэтому было запланировано паллиативное местное иссечение в небольшой, хорошо оборудованной клинике в Тоскане, где я оперировал два раза в месяц. Относительно сделанного выбора и с учетом потенциальных исходов операции я был вдохновлен результатами из недавно упомянутой серии Bergamaschi et al. (1999), в которой упоминался только один смертельный исход в группе из 52 больных с раком прямой кишки; около половины из них имели такие же показания к операции, как и этот пациент; оперированы они были также трансанальным доступом. У меня накопился положительный опыт операций такого типа, которые я выполнял уже не одно десятилетие в моем отделении.

В операционной я приступил к операции Паркса — полностенному иссечению тканей, отступая по меньшей мере сантиметра на два от края опухоли. Поскольку рост опухоли был медленный, в результате образовался большой дефект тканей и распространялся он ниже уровня аноректального перехода, я посчитал правильным выделить лоскут, чтобы частично прикрыть операционную рану, включая верхнюю часть анального канала, и снять натяжение со швов во избежание несостоятельности с последующим образованием стриктуры (рис. 1).

Операция была завершена через час, и так как пациент отказался от протективной колостомы, то для большей уверенности, что рана будет заживать хорошо, мы начали консервативную терапию — полное парентеральное питание, анальгетики, а также метронидазол и цефало-спорины (дефламон и роцефин); всё это должно было снизить риск воспалительных осложнений. На третий послеоперационный день у пациента началась лихорадка и появились жалобы на боли в промежности, несмотря на введение обезболивающих препаратов. Я удалил повязки и увидел отек мошонки и промежности с признаками местного гнойного воспаления. После удаления нескольких швов из-под кожи выделилось небольшое количество жидкости сукровичного характера. Через несколько часов у пациента произошло опорожнение кишечника, но только небольшим количеством полуоформленного стула, поэтому мы дали ему лоперамид, чтобы снизить контаминацию раны калом. День спустя ситуация ухудшилась, появились спутанность сознания и одышка, температура тела повысилась, лоскут некротизировался и частично отторгся. У больного была гангрена Фурнье.

Что бы вы сделали в этой ситуации? К сожалению, вариантов было немного. Мы выполнили широкую некрэктомию и сигмостомию, после чего состояние больного стабилизировалось. Я надеялся, что (как я читал в отношении гангрены Фурнье) «улучшение происходит резко и неожиданно после некрэктомии». Однако его состояние, напротив, резко ухудшилось, и той же ночью он умер.

Теперь, по прошествии времени, я думаю, что, вероятно, было ошибкой формировать промежный лоскут в этой ситуации, поскольку у пациента был сахарный диабет и склонность к развитию инфекции в ране. Или необходимо было еще лучше защищать швы наложением колостомы при первой операции (хотя он от этого отказался). Возможно, после повторной операции я должен был перевести его в отделение интенсивной терапии большой клиники.

Хотя «человек учится на своих ошибках», всё равно было очень грустно потерять больного таким образом.

в) Заключение. Местное иссечение опухоли прямой кишки может быть сделано разными способами. Тип послеоперационых осложнений часто зависит от выбранного доступа. Опасный побочный эффект операции ТЭМ — это перфорация кишки, которая иногда возникает при гигантских аденомах, расположенных на передней стенке выше уровня тазовой брюшины, что обычно излечивается ушиванием, но в редких случаях может потребоваться стома. Ректовагинальные свищи и стриктуры прямой кишки описаны довольно скудно. Частота конверсии ТЭМ колеблется на уровне около 5% и в основном связана с техническими трудностями во время операции.

Ретропневмоперитонеум, пневмомедиасти-нум и эмфизема шеи случаются после ТЭМ так же часто, как и после мануальной трансанальной резекции. Эти состояния обычно лечатся консервативно. Свищ в области крестца может появиться после операции Kraske и, вероятнее всего, заживет самостоятельно, если пациента перевести на полное парентеральное питание. Любое местное иссечение может сопровождаться тяжелым кровотечением из прямой кишки, но это осложнение возникает редко. Растягивание анального сфинктера при ручном трансанальном иссечении вызывает недержание после операции почти в 13% случаев, но тяжелая форма инконтиненции после ТЭМ появляется очень редко (менее 0,5%) и может быть скорректирована биофидбэк-терапией. Напротив, это осложнение с большей вероятностью разовьется после местного иссечения рака анального канала, когда предоперационная лучевая терапия приводит к фиброзному перерождению мышц.

- Перейти в раздел "хирургия"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.8.2021