Ввиду того, что данная книга посвящена осложнениям в проктологической хирургии, этот раздел не будет охватывать переднюю резекцию и брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Тем не менее и здесь есть много тем для обсуждения, так как с повышением популярности трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ) и накоплением знаний об онкологических показаниях к выполнению локального иссечения (LE) опухолей прямой кишки было проведено большое количество исследований, и многие больные были успешно вылечены.

Например, есть убедительное доказательство, что аденокарцинома прямой кишки Dukes A, или опухоль ^Sm1, поддается эффективному излечению при помощи местного удаления (LE). Однако при опухолях ^Sm3, которые прорастают глубже, в третий (подслизистый) слой прямой кишки, результаты, достигаемые при LE, менее впечатляющие, так как частота рецидивов около 11,3% и отдаленные метастазы присутствуют в 49,8% (Nascimbeni et al., 2004).

Паллиативное лечение небольших опухолей с диссеминированными изменениями представляет собой другую опцию для использования местного иссечения (LE), применимого у весьма ослабленных пожилых пациентов с опухолью прямой кишки, которые не перенесут переднюю резекцию (Nicholls, 2007).

Наконец, крупные доброкачественные аденомы могут быть эффективно и безопасно удалены при помощи LE.

В статьях на сайте обсуждается предотвращение и лечение послеоперационных осложнений после чреспромежностного, трансанального, транссакрального или внутрисфинктерного удаления доброкачественных и злокачественных опухолей прямой кишки. Эти опухоли включают аденому, аденокарциному, гастроинтестинальную стромальную опухоль (GIST), карциноид и гранулематозный полип. Помимо перечисленных здесь будут описаны операции, которые используются при удалении опухолей ануса, и их потенциальные осложнения. Статьи на сайте построены скорее по типам операций, чем по типам заболеваний.

Мы начнем с вопроса: вызывает ли устройство для ТЭМ диаметром 40 мм анальную инконтиненцию? Правильный ответ таков: редко, а если и вызывает, то временную. По данным Dornebosh et al. (2008), качество жизни больных после операции нормальное, так же как и анальное удержание. Tsai et al. (2010) сообщали о 4-процентной частоте нарушений функции континенции у пациентов из их группы. Группа Morino, как показано в таблице ниже, отметила только один случай из 300 больных. Несмотря на то что показатели анальной манометрии могут меняться после операции, вероятность развития серьезного нарушения континенции невелика (De Cataldo et al., 2005).

Другие осложнения более опасны. Из 14 случаев Buess, изобретатель ТЭМ, сообщил только об одном случае перфорации толстой кишки от разрыва дивертикула сигмовидной кишки; пациент впоследствии перенес операцию Гартмана (1984). Перфорация прямой кишки может быть серьезным осложнением, если она происходит выше уровня тазовой брюшины, которая у многорожавших женщин с опущением промежности гораздо ниже, чем ожидается, особенно в случаях предшествовавшей гистерэктомии и пролабировавшего дугласова кармана.

Последствия перфорации задней стенки прямой кишки несущественны, если участок в прямой кишке, где это случилось, ниже уровня тазовой брюшины и прикреплен к мышцам-леваторам (рис. 1). Поэтому, особенно когда хирург выполняет полностенное иссечение опухоли прямой кишки, дефект должен ушиваться спереди, в то время как дефекты по задней стенке могут быть оставлены открытыми. Некоторые опытные хирурги, такие как Ian Lavery из Кливлендской клиники (Огайо), оставляют раны открытыми после выполнения подслизистой резекции, чтобы избежать заноса раковых клеток внутрь ткани операционной раны при ее ушивании.

Если произошло непреднамеренное повреждение стенки кишки с ее перфорацией в области удаления опухоли, а именно выше уровня тазовой брюшины по передней стенке прямой кишки, то дефект должен быть закрыт немедленно. В этом случае лучше всего держать пациента на парентеральном питании и полном голоде в течение двух-трех дней, даже если такая рекомендация кажется избыточной для поклонников «fast-track» хирургии. Если хирург не заметил повреждения во время операции, то после нее у пациента начинаются боли в животе и напряжение передней брюшной стенки. Если у больного, толстая кишка которого была адекватно подготовлена и которому перед ТЭМ была проведена антибиотикопрофилактика, на обзорном снимке определяется большое количество свободного газа в брюшной полости под диафрагмой, ему достаточно будет внутривенной инфузионной терапии и голода.

Метронидазол и цефалоспорины последнего ряда также должны быть подключены к терапии. Дальнейший подход, терапевтический или (реже) хирургический, будет определяться результатами клинического мониторинга при регулярном рентгенологическом контроле и компьютерной томографии органов брюшной полости. Однако если кишка не была адекватно подготовлена, то существует постоянная угроза калового перитонита, и в этой ситуации рекомендуется операция Гартмана. Если признаков перитонита у пациента с низко расположенным дефектом нет, то трансанального ушивания может быть достаточно.

Lebedyev et al. (2009) сообщали о двух случаях перфорации прямой кишки; один из них был излечен консервативно, в другом случае потребовалось выведение колостомы. Авторы также сообщали о лихорадке у четырех больных и задержке мочи у двух больных. Всего частота осложнений составила 16%.

Несколько большая частота осложнений после ТЭМ — 21% (59 из 269 больных) — была сообщена хирургами из Университета Миннесоты (Tsai et al., 2010): задержка мочи — 11%, анальная инконтиненция — 4%, лихорадка — 4%, несостоятельность швов — 1,5% и серьезное кровотечение — 1,5%.

Dias et al. (2009) говорили о необходимости конвертации операции на открытый доступ в 5% случаев. Основной причиной изменения подхода были технические трудности во время операции.

Scala and Simpson (2010) сообщали о своем опыте лечения гигантских аденом (не менее 5 см в диаметре), охватывающих три четверти окружности кишки. Частота осложнений была 21%. Один из 149 больных умер от перитонита после перфорации толстой кишки, у восьми возник абсцесс таза, и в двух случаях было тяжелое кровотечение из прямой кишки. Задержка стула, затруднение мочеиспускания и стриктура прямой кишки были расценены как легкие осложнения.

Существует ли какая-нибудь разница по осложнениям между операцией ТЭМ при раке прямой кишки и этой же операцией по поводу доброкачественных аденом? По данным Ganai et al. (2006) — нет. Несколько больных умерли после операции по поводу рака, но эти печальные исходы были связаны с прогрессированием заболевания и общесоматическим тяжелым статусом пациентов. Большинство случаев включали развитие метастазов и смерть в отдаленном послеоперационном периоде.

Kumar et al. (2010) выполнили 22 операции ТЭМ больным с карциноидом прямой кишки. У двоих развилось интраоперационное артериальное кровотечение, которое было немедленно остановлено, и у одного больного имелась задержка мочи. Три осложнения — это очень хороший результат, так как все больные были кандидатами на переднюю резекцию прямой кишки с опухолями, располагавшимися на высоте 6-12 см от края ануса.

Ретроперитонеум, пневмомедиастинум и эмфизема шеи также могут возникать после ТЭМ, особенно после полностенного иссечения. Лечение в основном консервативное.

Кровотечение может развиться как во время, так и после операции, но бывает оно редко. В серии наблюдений Darwood et al. (2008), включавшей в себя больных с крупными аденомами, не было отмечено случаев тяжелых кровотечений. После выявления источника кровотечения оно может быть остановлено как затягиванием кровоточащего сосуда коагуляционной полипэктомичекой петлей, так и коагуляцией диатермией, инфильтрацией адреналина или наложением гемостатической клипсы. В случае массивного кровотечения и развития гиповолемического шока целесообразно аспирировать кровь и скорректировать давление внутривенным введением растворов, затем повторно вводить в прямую кишку операционный ректоскоп и выполнять вышеперечисленные маневры для остановки кровотечения.

Стриктура прямой кишки, вероятнее всего, развивается после циркулярного иссечения опухоли поражения; это произошло у восьми из 11 больных с циркулярными поражениями, пролеченных Barker and Hill (2011) из группы 354 больных. Три стриктуры были связаны с рецидивом опухоли, восемь — обусловлены патологическим развитием рубцов в области операции. Все случаи были излечены консервативно с использованием расширителей Гегара и пневмодилататора.

Paganini et al. (2009) описали иссечение методом ТЭМ располагавшейся на задней стенке прямой кишки карциномы с весьма ограниченным свободным пространством ниже дистального края опухоли (рис. 2). Лапароскопический порт может использоваться для лучшего обзора операционного поля, но при его использовании кровотечение более вероятно.

ТЭМ также применяется для удаления ретроректальных опухолей, согласно Serra Aracil et al. (2010). Если доброкачественность образования возможно установить только после гистологического исследования удаленного препарата, то авторы настоятельно рекомендуют избегать повреждения образования при его выделении, чтобы не обсеменять операционное поле раковыми клетками.

По данным De Graaf et al. (2003), послеоперационное осложнение после ТЭМ колеблется от 4,8 до 9%. Те же авторы (2011) утверждают, что ТЭМ больше подходит для аденом прямой кишки. Так, осложнения возникли в 10% случаев после мануальных операций и только в 5,3% — после ТЭМ; рецидивы после мануальных операций составляли 28,7% и только 6,1% после ТЭМ. Однако эти хирурги гораздо лучше владеют техникой ТЭМ, чем открытыми операциями (216 ТЭМ против 43 открытых операций). Типы осложнений и требующееся лечение для их коррекции, о чем сообщается в последнем большом итальянском исследовании, будут обсуждаться в следующих статьях на сайте.

- Ознакомтесь далее со статьей "Осложнения трансанального подслизистого иссечения по Парксу при раке прямой кишки и ануса"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.8.2021