Это «классическая» операция, которую я часто использую. Пациентка 70 лет находится в операционной в литотомическом положении, которое особенно целесообразно в тех случаях, когда мы имеем дело с большой опухолью, расположенной в средней трети прямой кишки на задней стенке. Как альтернатива может быть использовано положение перочинного ножа, но оно больше подходит при локализации образования на передней стенке, где имеется высокий риск формирования ректовагинального свища. Это осложнение, как сообщалось в связи с операциями PPH и STARR (McDonald et al., Bassi et al., упоминающиеся в отдельных статьях на сайте), обычно не связано с прямой интраоперационной травмой ректовагинальной перегородки, а развивается в основном из-за местной ишемии от наложенных швов или применения диатермии, либо от возникшей гематомы с последующим образованием дефекта тканей.

Для снижения риска послеоперационной ин-континенции лучше избегать избыточного растягивания анального сфинктера, что, вероятно, происходит при использовании расширителя Паркса, как показано результатами группы Schouten из Роттердама. Поэтому вместо него я использую Fansler, Eisenhammer или одноразовый расширитель Sapimed (Алессандрия, Италия). Циркулярный расширитель ануса от аппарата РРН также может быть использован, но только введение должно быть очень аккуратным, поскольку его диаметр 36 мм, а это больше остальных расширителей. Расширитель Lone Star имеет определенное преимущество, так как обеспечивает хороший обзор операционного поля и не растягивает сфинктер, но его применения следует избегать при раке прямой кишки, иначе острые крючки инструмента могут вызвать небольшие повреждения здоровой ткани анального канала, что повышает риск имплантационного метастазирования.

Melis et al. (2009) сообщали о 13% инконтиненции после трансанального иссечения.

Вернемся к хирургическим операциям. Анальный канал аккуратно расширяется до появления хорошей визуализации опухоли. Перед выполнением разреза необходимо инфильтрировать основание опухоли через подслизистый слой физиологическим раствором с адреналином в соотношении 1 : 200 000. Смысл этого шага двойной:

1) облегчить хирургическое выделение по расширенному пространству между тканью, которая должна быть удалена, и подлежащим мышечным слоем, целостность которого должна быть сохранена (если только не планируется полностенное иссечение);

2) для уменьшения кровопотери, снижения риска образования гематомы, которая может стать причиной местного нагноения и последующего расхождения швов.

Анестезиолог должен быть информирован об инфильтрации тканей раствором с адреналином, так как это может вызвать спазм сосудов. Я не встречал данных, где говорилось бы о риске инфильтрации подслизистого слоя прямой кишки адреналином в такой маленькой концентрации, но я видел «литры сока», которые инфильтрировали в Госпитале Святого Марка в Лондоне без каких-либо побочных эффектов или возражений со стороны анестезиологов.

Если опухоль располагается в средней или верхней трети прямой кишки (в последнем случае трансанальное ручное удаление противопоказано), иными словами, если до ее нижнего края нелегко добраться, то я накладываю два постоянных шва ниже опухоли и подтягиваю ее этими швами вниз. Такой прием обычно позволяет хорошо низвести опухоль. Потом, когда начинается выделение, нижний край опухоли, если она доброкачественная, может быть захвачен зажимом Бэбкока и также дополнительно подтянут вниз, что дает еще 2-3 см. Иногда я выполняю методику Francillon или Faivre, используя техники «парашют» и «теннисная ракетка».

Как показано на рисунках 1 и 2, эти методы позволяют сместить опухоль вниз. Только в одном случае я не смог изменить уровень поражения, когда оказалось, что это не опухоль, а тяжелая рубцовая послеоперационная стриктура анастомоза конец в конец (ЕЕА), располагавшегося на уровне промонториума. Сказав это, я сожалею, что не научился делать ТЭМ, которая может быть более эффективной операцией при опухолях средней трети прямой кишки. К тому же она, вероятно, является «золотым стандартом», если иссекаемая опухоль находится довольно высоко. В большинстве случаев комбинация таких факторов, как удачное анатомическое расположение, более подвижная и инвагинированная ректосигмоидная часть ободочной кишки и опущение промежности у пожилого мужчины или у многорожавшей женщины, опыта хирурга и его навыков в трансанальных операциях делает возможным оперировать такие опухоли, которые средний хирург у среднего больного не посчитает потенциально удалимыми при помощи ручной подслизистой трансанальной резекции.

C конца 1980-х годов, после публикации в журнале International Journal of Colorectal Disorders материалов симпозиума, где экспертами были Bartram, Kodner и Kuijpers, хорошо известно, что ректоректальная или даже ректоанальная инвагинация выявляется почти у половины здоровых людей при дефекографии. Поэтому неудивительно, что опухоль, находящаяся в нижней части сигмовидной кишки, опускается в ампулу прямой кишки. Несколько десятилетий назад я видел, как сэр Алан Паркс выполнял полностенное трансанальное иссечение большой ворсинчатой аденомы, располагавшейся в ректосигмоидном отделе прямой кишки. Операция проходила с рассечением тазовой брюшины и последующим ее ушиванием, несмотря на то что жировые подвески сигмовидной кишки провисали в рану, почти достигая краев расширителя ануса, и частично закрывали операционное поле.

Давайте вернемся к простому случаю, которым я занимаюсь сейчас, то есть к выполнению иссечения опухоли нижней части прямой кишки у пациентки. Так как опухоль располагается сзади, риск повреждения жизненно важных образований почти равен нулю. При опухолях, локализованных на передней стенке, внимание хирурга должно быть уделено профилактике глубокого проникновения в ткани в сторону влагалища, чтобы избежать формирования ректовагинального свища или, что еще опаснее, повреждения опускающегося дугласова кармана брюшины и случайной перфорации там тонкой кишки. Применение большого количества физиологического раствора с адреналином необходимо именно в этот момент, для чтобы лучше отслоить опухоль от подлежащих тканей и структур. У лиц мужского пола осторожность должна соблюдаться, чтобы не повредить предстательную железу.

Как следует выполнять иссечение опухоли с формальной точки зрения? Лучше использовать ножницы или диатермию? Каждый метод имеет свои «за» и «против». В двух случаях я счел предпочтительным использование скальпеля Harmonic, но сам обычно применяю диатермию, чтобы минимизировать кровоточивость тканей, как при операции Фергюсона, когда операционная сестра касается диатермическим коагулятором ножниц, которыми я отсекаю основание опухоли. Нам одинаково необходим как хороший гемостаз, так и онкологическая радикальность (в случае недоброкачественности заболевания).

После иссечения опухоли необходимо принять решение о способе окончания операции: ушивать дефект тканей кишки или нет. Ramirez et al. (2002) полагают, что этот этап вообще не имеет значения. Если рана маленькая и кровотечения нет, то я оставляю ее открытой, но если она большая и кровоточит, то я при этом не забываю о возможности развития стриктуры прямой кишки. Поэтому я предпочитаю закрыть рану, иногда с помощью поперечного ушивания для снижения риска формирования стеноза.

Если было выполнено полностенное иссечение образования вместе с иссечением мышечного слоя прямой кишки под опухолью, то я обычно ушиваю рану в два ряда швов: отдельно глубокий гладкомышечный слой и отдельно поверхностный подслизистый и слизистую оболочку, для того чтобы снизить напряжение на последних и минимизировать риск несостоятельности. Введения губки или тампона в анальный канал не требуется, поскольку это повлечет болезненные ощущения. Если риск развития кровотечения после операции высокий, я могу оставить катетер Фолея в прямой кишке, предварительно раздув манжетку.

Когда эта операция выполняется у пациента с большой аденомой прямой кишки, особенно при образовании в две трети окружности кишки, продолжительность операции будет дольше, сфинктер будет растягиваться анальным расширителем сильнее и линия швов будет длиннее. Поэтому риски анальной инконтиненции, несостоятельности швов, стриктуры прямой кишки будут возрастать. Orkin et al. (2010) сообщали о частоте послеоперационных осложнений в 32% у пролеченных ими больных с аденомами прямой кишки более 5 см после местного иссечения (как ТЭМ, так и ручных операций), в отличие от частоты в 8% при аденомах менее 5 см. Эти американские хирурги прооперировали 216 больных, из которых у 63-х были гигантские аденомы.

Иногда, как и после любой другой проктологической операции, может развиваться гангрена Фурнье, в особенности у больных с высоким послеоперационным риском осложнений — с сахарным диабетом или ослабленным иммунитетом. При сравнении двух групп — из 50 и 52 пациентов, которым была выполнена трансанальная подслизистая резекция, — в первой группе (доктор Featherstone et al., 2004) серьезных осложнений выявлено не было, тогда как во второй группе (Bergamashi et al., 1999) сообщалось об одном летальном исходе и одном случае перфорации прямой кишки.

- Ознакомтесь далее со статьей "Осложнения редких трансанальных операций при раке прямой кишки и ануса"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.8.2021