Острый пиелонефрит. Клиника и диагностика

Хирургия:

Острый пиелонефрит. Клиника и диагностика

Согласно анатомической классификации инфекций мочевых путей (ИМП) разделяют на инфекции нижних и верхних мочевых путей. Инфекции нижних отделов мочевых путей — острый цистит, уретрит. Инфекции верхних отделов — острый и хронический пиелонефрит.
Пиелонефрит по частоте превосходит все почечные болезни. Согласно сборной статистике ежегодно в мире пиелонефритом заболевают в среднем 1% населения.

Различают первичный и вторичный пиелонефрит. Первичный пиелонефрит наблюдают у 16% больных, вторичный — у 84%.
Согласно классификации некротический папиллит — одна из форм острого пиелонефрита. Однако большинство авторов относят его к осложнениям острого и хронического пиелонефрита.

Классификация пиелонефритов по этиологическому фактору (по О. Л. Тиктинскому)

• Бактериальные пиелонефриты:
— вызванные грамположительной бактериальной флорой — стафилококком, стрептококком;
— колибациллярные;
— обусловленные протейной инфекцией и синегнойной палочкой.

• Пиелонефриты, вызванные урогенитальной инфекцией:
— микоплазменные;
— хламидийные.
• Вирусные пиелонефриты.

С внедрением в клиническую практику информативных методов исследования — комплексного УЗИ, КТ — и применением современных антибактериальных препаратов широкого спектра действия появилась возможность дифференцировать различные стадии и формы острого пиелонефрита (ОП) и в ряде случаев применить консервативное лечение при гнойном пиелонефрите (ГП). Для точной диагностики и принятия решения необходимо знать минимально достаточный набор исследований, который необходимо использовать в каждом случае при подозрении на ГП.

Рекомендации, которые встречаются в литературе,— выполнить УЗИ и/или обзорную и экскреторную урографию при неэффективности консервативного лечения ОП в течение 48 ч, — неприемлемы для диагностики ГП. От своевременности диагностики зависит в ряде случаев жизнь больного.

Наибольшие сложности для диагностики пиелонефрита — необструктивный острый пиелонефрит, который необходимо дифференцировать от острых хирургических заболеваний (острый аппендицит, острый холецистит), острых гинекологических заболеваний (сальпингоофорит), острых инфекционных заболеваний (ОРВИ, нижнедолевая пневмония, пищевая токсикоинфекция). На этом этапе наиболее часто допускают диагностические ошибки.
Уменьшить число диагностических ошибок позволяют тщательно собранный анамнез, анализ жалоб больных.

Не существует ни одного абсолютно достоверного признака, при выявлении которого можно четко дифференцировать стадию гнойного воспаления от серозного. Вследствие этого допускают большое число диагностических ошибок, и часты органоуносящие операции — у больных пожилого возраста 8,2—33,6% и у больных сахарным диабетом 44,6%. Необходимо тщательно анализировать жалобы больного, симптомы заболевания, данные лабораторных, рентгенологического и комплексного ультразвукового исследований в динамике.

Отличительные признаки гнойного пиелонефрита:
• гипертермия с потрясающим ознобом, сохранение ознобов на фоне восстановленной уродинамики — достоверный признак ГП (96,4%);
• положительный симптом Пытеля; однако он может быть отрицательным при единичном карбункуле или абсцессе почки, расположенном в глубине почечной паренхимы;
• отсутствие подвижности почки при дыхании, выявляемое при УЗИ и ЭУ;
• увеличение объема почки в 1,5 раза и более, утолщение паренхимы более чем на 1 см при УЗИ; гипо- и анэхогенные фокусы в паренхиме с резким обеднением кровотока в них или аваскулярной зоной по данным ЦДК и ЭД.

При диагностике гнойного пиелонефрита (ГП) необходимо определить его форму — апостематозный ГП, карбункул почки, абсцесс или их сочетание.
При сомнительных результатах УЗИ показана КТ с контрастированием.

При наличии карбункула и абсцесса почки информативность двух методов идентична, если УЗИ проводят с использованием допплерографии, КТ — с контрастированием.

Гнойно-деструктивные формы наблюдают у одной трети больных с острым пиелонефритом. При гнойном пиелонефрите (ГП) часто отмечают сочетание разных форм: апостематозного пиелонефрита и карбункулов, карбункула с абсцедированием и паранефритом, нагноение кист при поликистозе почек одновременно с развитием гнойной деструкции в сохранившейся паренхиме.

Таким образом, в диагностике острого пиелонефрита (ОП) необходимо учитывать ряд особенностей: срочность диагностики, трудность определения стадии воспаления, выявление или исключение обструкции мочевыводящих путей.

Наиболее сложны диагностика необструктивного острого пиелонефрита и распознавание перехода серозной стадии в гнойную стадию. Для успешного разрешения этой задачи необходимо последовательное соблюдение этапов диагностики. Основная задача первого этапа — диагностика собственно пиелонефрита. На втором этапе диагностируют переход серозной стадии в гнойную и определяют форму ГП. На последнем этапе диагностируют осложнения.

- Ознакомтесь далее со статьей "Мочекаменная болезнь (МКБ). Причины"

Оглавление темы "Амбулаторная урология и сосудистая хирургия":