Влияние сахарного диабета на пищевод

Сахарный диабет по своей этиологии подразделяется на сахарный диабет 1-го типа (около 10% случаев, развивается из-за разрушения бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к абсолютной недостаточности инсулина), сахарный диабет 2-го типа (около 90% случаев, от инсулинорезистентности с относительным дефицитом инсулина до преимущественно секреторного дефекта с инсулинорезистентностью) и гестационный сахарный диабет.

Желудочно-кишечные расстройства и ассоциированные с ними симптомы часто встречаются у пациентов с сахарным диабетом. Здесь задействовано множество факторов, включая степень гликемического контроля, невропатию и сопутствующие психические заболевания.

С другой стороны, недавние данные указывают, что микробиота кишечника может быть одним из патогенетических факторов, ведущих к развитию сахарного диабета 1-го типа, главным образом за счет модулирующего действия на иммунную систему (Pearson и соавт., 2018), и сахарного диабета 2-го типа за счет критической роли, которую играет в поддержании метаболического гомеостаза (Aydin и соавт., 2018; Di Ciaula и соавт., 2017а; Wu и соавт., 2017).

До 75% пациентов с диабетом сообщают о желудочно-кишечных симптомах, в то же время симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта чаще всего возникают у пациентов с диабетом (типа 1 или 2), особенно у женщин, при наличии нейропатии. Опрос, проведенный в США среди 483 пациентов с диабетом и 422 пациентов контрольной группы, подтвердил повышение общей частоты возникновения одного или нескольких симптомов, ассоциированных с верхними отделами желудочно-кишечного тракта, по сравнению с контрольной группой. В частности, у этих пациентов изжога значительно чаще сочеталась с другими симптомами, чем у пациентов в контрольной группе (Ricci и соавт., 2000).

Симптомы, относящиеся как к верхнему, так и к нижнему отделу желудочно-кишечного тракта, также наблюдались у 70% китайских пациентов с диабетом 2-го типа по сравнению с 31% в контрольной группе. Наиболее частыми симптомами у пациентов с диабетом были диарея, запор и чувство переполнения в эпигастрии, а наиболее важным фактором, ассоциированным с наличием симптомов, была длительность течения диабета (Ко и соавт., 1999).

Помимо нейропатии, желудочно-кишечные симптомы могут быть ассоциированы с наличием других диабетических осложнений, включая неудовлетворительный гликемический контроль, независимо от продолжительности заболевания. Исследование, изучающее наличие желудочно-кишечных симптомов, невропатии и психических заболеваний у пациентов с диабетом, показало, что распространенность симптомов колеблется от 8% до 35%; корреляция была сильнее в отношении психических заболеваний (то есть аффективных и тревожных расстройств), чем в отношении нейропатии (Clouse и Lustman, 1989).

Изжога, наиболее частый симптом заболевания пищевода, отмечается у 25—41% пациентов с диабетом. Изжога, по-видимому, реже встречается у пациентов с диабетом 1-го типа, вероятно, из-за вторичного по отношению к нейропатии снижения чувствительности пищевода. Аномальный гастроэзофагальный рефлюкс, по данным суточной амбулаторной рН-метрии, был обнаружен у 28% пациентов с диабетом, не имеющих клинических проявлений, что значительно выше, чем в общей популяции. У этой группы пациентов гастроэзофагальный рефлюкс был ассоциирован с наличием кардиоваскулярной формы автономной нейропатии (Lluch и соавт., 1999).

Исследование, проведенное на группе пациентов с диабетом 2-го типа, с использованием электромиографии и эзофагогастродуоденоскопии, показало, что типичные симптомы рефлюкса одинаково проявлялись у пациентов с периферической нейропатией и без нее; при этом эзофагит чаще встречался у пациентов с нейропатией, чем у пациентов без нее. Результаты этого исследования предполагают, что наличие автономной нейропатии может быть независимым фактором риска развития эрозивного эзофагита (Lee и соавт., 2011). Наличие гастроэзофагального рефлюкса у пациентов с диабетом также может быть вторичным по отношению к отсроченной эвакуации содержимого желудка после приема пищи.

Гормональные изменения (т.е. уровни инсулина, лептина, грелина и адипонектина в сыворотке) также могут выступать в качестве предрасполагающих факторов и приводить к появлению гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с диабетом. Крупное популяционное исследование показало, что диабет 2-го типа, независимо от наличия ожирения, курения и гастроэзофагеального рефлюкса, был ассоциирован с повышением риска развития пищевода Барретта, являющимся предраковым состоянием, на 49%. Эта взаимосвязь была сильнее у женщин, чем у мужчин (Iyer и соавт., 2013).

При сахарном диабете также часто встречаются нарушения моторики пищевода (>60%), особенно при наличии автономной нейропатии. Изменения включают вялую моторику, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера с нарушением его расслабления при глотании, частое нарушение перистальтики и одновременные и/или повторяющиеся сокращения. Исследование 84 последовательно поступавших пациентов с диабетом 1 -го или 2-го типа показало, что нарушение моторики пищевода (63% в этой серии) было гораздо более распространенным, чем гастропарез (наблюдаемый в 13% случаев).

Манометрия пищевода с высоким разрешением и исследования эвакуации содержимого желудка показали, что многофазные сокращения пищевода чаще встречаются у пациентов с диабетом (60%), чем у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (20%) и у здоровых людей. Результаты этого исследования также предполагают, что у пациентов с диабетом наблюдается задержка эвакуации содержимого пищевода после глотания, что может являться следствием гастропареза (Roman и соавт., 2014). Кроме того, гипергликемия приводит к значительному снижению напряжения нижнего сфинктера пищевода, что способствует увеличению длительности перистальтических волн и снижению скорости перистальтической волны в дистальной части пищевода.

Нарушения иннервации пищевода (т.е. поражение парасимпатических волокон в мышечно-кишечных сплетениях и наружных нервах) возникают у пациентов с диабетом без клинических признаков нейропатии. В свете этих открытий, нарушения моторики, скорее всего, связаны с развитием автономной нейропатии, а не с дисфункцией гладких мышц.

- Читать "Влияние сахарного диабета на желудок"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.1.2023