Советуем для ознакомления:

Фтизиатрия:

Популярные разделы сайта:

Туберкулезный менингит у детей и подростков - диагностика, лечение, прогноз

Туберкулезный менингит (ТМ) у детей и подростков представляет собой одну из тяжелых форм туберкулеза, протекающую как осложнение первичного туберкулеза или как самостоятельное заболевание. Замечательным достижением медицины XX в. является успешное лечение туберкулезного менингита, бывшего смертельным заболеванием. До 1943 г., когда в лечении стал прменяться стрептомицин, диагноз туберкулезного менингита по прогнозу был равнозначным летальному исходу. Частота его среди других форм внелегочного туберкулеза составляет 2—3 %. Многообразие клинических проявлений туберкулезного менингита у детей позволяет своевременно диагностировать его только в 20—25 %.

Туберкулезный менингит представляет собой специфическое воспаление, вызванное МБТ, проникшими через сосуды мягкой оболочки мозга, которое проявляется высыпанием туберкулезных бугорков на ней с накоплением серозно-фибринозного выпота. Более чем в 90,0 % он возникает у больных активным легочным или внелегочным туберкулезом. В детском возрасте ТМ чаще всего осложняет течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или первичного туберкулезного комплекса при развитии гематогенной генерализации. Факторами риска возникновения и развития его являются возраст, время года, перенесенные инфекции, интеркурент-ные заболевания, интоксикации, черепно-мозговые травмы.

Специфические изменения при туберкулезном менингите располагаются в мягких мозговых оболочках основания мозга от перекреста зрительных путей до продолговатого мозга. Они могут переходить и на боковые поверхности полушарий мозга. Туберкулезное воспаление начинается неспецифическим воспалением, переходящим через 10—14 дней в специфическое. При этом поражаются мозговые сосуды, главным образом мелкие и средние артерии и вены. Вокруг них образуются клеточные муфты из лимфоидных и эпителиоидных клеток, которые суживают просветы сосудов и способствует тромбообразованию.

Различают три формы туберкулезного менингита: базиллярный менингит, менингоэнцефалит, спинальная форма. Базиллярный туберкулезный менингит протекает с выраженным менингеальным синдромом и поражением черепно-мозговых нервов. Менингоэнцефалит характеризуется наличием менингеальной симптоматики и очаговых поражений вещества головного мозга. Это проявляется гемипарезами, афазией и друими признаками. Самой тяжелой формой ТМ является спинальная. При ней поражаются вещество спинного мозга, мягкие оболочки и корешки. На первый план в клинической картине выступает поражение вещества, мягких мозговых оболочек и корешков спинного мозга. Это сопровождается нижним парапарезом и нарушением функции тазовых органов.

Базиллярный туберкулезный менингит у детей развивается постепенно. Продромальный период длительностью от 1 до 4 недель протекает с недомоганием, утомляемостью, анарексией, раздражительностью, апатией, периодическими головными болями, тошнотой, рвотой и брадикардией. В дальнейшем температура тела повышается до 40 °С и усиливается интенсивность головной боли. У детей усиливается рвота, появляются сонливость, общая слабость, угнетение сознания, тахикардия и выраженные вегетососудистые нарушения (красный дермографизм, пятна Труссо). Через 5—7 дней от начала заболевания появляются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Лесажа, «треножника» и Брудзинского (верхний, нижний, скуловой, щечный и лобковый). Выраженность их нарастает к середине второй недели болезни.

В это же время у больных появляются симптомы повреждения черепно-мозговых нервов, особенно зрительного, глазодвигательного и отводящего, с потерей остроты зрения, развитием птоза, сужением или расширением зрачков, расходящегося косоглазия. При поражении тройничного нерва сглаживается носогубная складка, расширяется глазная щель и опускается угол рта, слухового — головокружение, снижение слуха и шум в ушах, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного - бульварные расстройства: затруднение глотания, поперхивание при еде, афония, дизартрия, икота, нарушение дыхания и пульса.

Спинномозговая жидкость при менингите и в норме

В терминальном периоде на 21—24 день воспаление с мягких оболочек переходит на мозговую ткань и при этом развивается менингоэнцефалит. Последний проявляется высокой температурой, утратой сознания, появлением судорог, тахикардии, чейн-стоксовского дыхания, гиперкинезов, парезов и параличей. Больные ТМ дети и подростки к концу болезни истощаются, появляются пролежни. В случаях развития паралича дыхательного и сосудодвигательного центров наступает смертельный исход.

Спинальный туберкулезный менингит проявляется симптомами поражения мягких оболочек спинного мозга. При развитии заболевания у детей появляются интенсивные опоясывающие боли в области позвоночника, связанные с вовлечением в процесс спинномозговых нервов. Эти боли являются начальным проявлением блокады ликворных путей. Затем появляются расстройства функции тазовых органов (нарушение мочеиспускания, запоры, недержание мочи и кала). Двигательные расстройства проявляются парезами и параличами.

В раннем возрасте у детей туберкулезный менингит протекает тяжело из-за низкой активности защитных систем организма и повышенной проницаемости гемато-энцефалического барьера. У них часто выбухает родничок и развивается гидроцефалия. Клиническая картина ТМ у них может быть стертой.

Большую роль в диагностике заболевания играет исследование ликвора (МБТ, высокий цитоз, повышение белка, белково-клеточная диссоциация, снижение количества глюкозы и хлоридов, обнаружение противотуберкулезных антител). Давление спинномозговой жидкости у таких детей повышено до 400 мм в. с. (норма 3—5 мм в. с). Через 12—24 ч стояния ликвора в нем образуется паутинная фибринозная пленка, в которой обнаруживают МБТ.

В периферической крови больных выявляются снижение количества гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов, умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом нейтрофилов влево, лимфоцитопения, моноцитоз и ускоренная СОЭ.

Дифференциальная диагностика ТМ проводится с менингизмом при пневмонии, гриппе, дизентерии, болезни Боткина и др. Кроме того, она проводится с серозными, чаще аденовирусными, энтеровирусными инфекциями, вызванными вирусами клещевого энцефалита, вирусами эпидемического паротита и гнойным эпидемическим цереброспинальным менингококковым менингитом.

Своевременная диагностика и рано начатая терапия ТМ (до 10 дней от начала заболевания) с активацией защитных систем организма положительно влияют на течение и исход заболевания. Для этого необходимо выполнить требования ОДМ и произвести ДМИ (офтальмологическое исследование, люмбальная пункция с исследованием ликвора, проведение поиска МБТ, КТ или МРТ головного или спинного мозга).

Туберкулезный менингит у детей и подростков лечится в соответствии с I режимом 4—5 противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол) с выполнением требований по лечению в интенсивную фазу и в фазу долечивания до 12—14 мес. Одновременно с химиотерапией проводится противовоспалительная терапия с применением преднизолона в течение первых 2—3 мес. (0,5 мг/кг/сут), витаминов, активаторов реактивности организма, иммуномодуляторов, диуретиков. Таких больных после основного курса лечения направляют в туберкулезные санатории. После санаторного лечения их наблюдают в ПТД в I группе учета в зависимости от возраста (1А, 1Б, 1В). В этот период больные консультируются и лечатся также невропатологом и офтальмологом.

Изониазид - один из базисных препаратов для лечения туберкулеза
Изониазид - один из базисных препаратов для лечения туберкулеза

- Рекомендуем вам также статью "Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) - варианты, диагностика"

Оглавление темы "Туберкулез":
  1. Характеристика специфического туберкулезного процесса
  2. Формулировка диагноза туберкулеза
  3. Классификация туберкулеза в МКБ-10 и в России
  4. Туберкулез у детей и подростков - эпидемиология, формы
  5. Туберкулезная интоксикация у детей (подростков) - механизмы, клиника
  6. Диагностика туберкулезной интоксикации у детей (подростков)
  7. Положительная проба Манту после прививки от туберкулеза (БЦЖ)
  8. Лечение и прогноз туберкулезной интоксикации у детей (подростков)
  9. Туберкулезный менингит у детей и подростков - диагностика, лечение, прогноз
  10. Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) - варианты, диагностика