Советуем для ознакомления:

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Синдром Баретта

Осложнения со стороны пищевода: эзофагит, стриктуры, цилиндроклеточная метаплазия, аденокарцинома. К клиническим проявлениям эзофагита у грудного ребенка относят раздражительность, изгибание тела и отказ от еды. В старшем возрасте дети жалуются на боль в груди или эпигастральной области. В редких случаях у детей любого возраста могут быть кровавая рвота, анемия или синдром Сандифера. Длительный тяжелый эзофагит ведет к образованию стриктур, обычно в дистальном отделе пищевода, и дисфагии; в этих случаях выполняют бужирование пищевода или фундопластику.

Длительное течение эзофагита предрасполагает к кишечной метаплазии — синдрому Барретта (замещение нормального плоскоклеточного эпителия слизистой оболочки пищевода цилиндрическим эпителием кишки). Кишечная метаплазия является предшественником аденокарциномы пищевода.

Кишечная метаплазия и аденокарцинома пищевода развиваются чаще у белых мужчин, а также у пациентов с длительными, частыми и тяжелыми клиническими проявлениями рефлюкс-эзофагита. Частота предопухолевых и опухолевых заболеваний пищевода увеличивается с возрастом и достигает максимума у пациентов в возрасте 50 лет и старше. В детском возрасте аденокарцинома встречается редко. Пациенту с синдромом Барретта требуется регулярная биопсия пищевода, активная медикаментозная терапия, а при прогрессировании заболевания — фундопликация.

Питание при ГЭРБ

Тяжелый эзофагит и срыгивание могут приводить к задержке развития из-за энергетической недостаточности. В особо тяжелых случаях показано энтеральное (назогастральное или назоеюнальное) питание либо питание через гастро(еюно)стому.

Внепищеводные осложнения ГЭРБ: атипичные проявления со стороны дыхательной системы. В дифференциальную диагностику у ребенка со стойкими жалобами со стороны ЛОР-органов либо органов дыхания, следует включать ГЭРБ. Это заболевание способствует появлению симптомов со стороны дыхательной системы вследствие непосредственного контакта кислого содержимого желудка с трахеобронхиальным деревом (аспирация либо микроаспирация) либо на уровне рефлекторного взаимодействия между пищеводом и дыхательными путями (рефлекторное закрытие входа в гортань и бронхоспазм). Часто происходит взаимодействие между рефлюкс-эзофагитом и изолированным заболеванием дыхательных путей, обусловливающее порочный круг и ухудшение течения обоих заболеваний. У многих детей с атипичными внепищеводными проявлениями рефлюкс-эзофагита классическая клиническая картина вообще отсутствует.

В подобных случаях требуется тщательная дифференциальная диагностика с учетом заболеваний ЛОР-органов (инфекционной и аллергической природы, включая постназальный затек и перенапряжение голоса) либо дыхательной системы (бронхиальная астма, муковисцидоз). Больным с атипичными проявлениями ГЭРБ требуется более активная и длительная консервативная терапия (в большинстве случаев она включает ингибиторы Н+,К+-АТФазы и продолжается от 3 до 6 мес). С целью оптимизации и обследования таких больных часто требуется привлечение дополнительных специалистов — оториноларинголога, пульмонолога и гастроэнтеролога.

Рентгенография при ГЭРБ
А. Рентгеноконтрастное исследование с барием, демонстрирующее спонтанный гастроэзофагеальный рефлюкс у пациента в горизонтальном положении
Б. Рентгенограмма пищевода с двойным контрастированием. «Кошачий пищевод» с многочисленными тонкими поперечными складками. Данные складки обычно непостоянны и часто сопутствуют ГЭРБ.

Апноэ и стридор при ГЭРБ

По данным исследований случай-контроль и эпидемиологических исследований, такие симптомы поражения верхних дыхательных путей, как апноэ и стридор, довольно распространены среди детей с ГЭРБ. Временная связь между этими симптомами и эпизодами рефлюкса была доказана в ходе пищеводного рН-мониторин-га, а консервативная терапия ГЭРБ приводила к уменьшению или разрешению апноэ и стридора. Тщательное обследование 1400 грудных детей с апноэ показало, что у 50 % из них имеется ГЭРБ. Апноэ на фоне гастроэзофагеального рефлюкса носит преимущественно обструктивный характер и объясняется ларингоспазмом — патологически усиленным защитным рефлексом.

В большинстве случаев апноэ у этих детей развивается в положении на спине или сидя с откинутой назад спинкой, после кормления и проявляется признаками обструкции в виде нарушения частоты и ритма дыхания. Причиной развития стридора на фоне рефлюкса может быть анатомическая предрасположенность (ларингомаляция или микрогнатия). У детей старшего возраста аналогичное состояние может проявляться пугающими эпизодами спазматического стеноза гортани. Если по данным пищеводной рН-метрии связь между этими эпизодами и рефлюксом установить не удалось, то это не значит, что такая связь вовсе отсутствует; причиной тому могут быть буферные свойства питательной смеси и эпизодичность рефлюкса.

Рефлюкс-ларингит и другие заболевания ЛОР-органов у ребенка с ГЭРБ развиваются очень часто. Охриплость, перенапряжение голоса, частое покашливание, хронический кашель, фарингит, синусит, средний отит и ощущение комка в горле — вот все те проявления, которые могут быть связаны с ГЭРБ. Причиной скепсиса в отношении этого вопроса может быть лишь недостаточное количество соответствующих контролируемых исследований. Иные факторы риска поражения верхних дыхательных путей способствуют выходу внепищеводных проявлений ГЭРБ на передний план.

ГЭРБ обнаруживают у 50 % больных с бронхиальной астмой, тогда как распространенность каждого заболевания по отдельности не превышает 10 % у детей. Особенно вероятно наличие ГЭРБ у тех больных астмой, которые имеют характерные клинические симптомы эзофагита, страдают устойчивой к лечению и гормонзависимой бронхиальной астмой либо отмечают ухудшение состояния по ночам. Если в ходе фиброэзофагоскопии обнаруживаются выраженные морфологические изменения пищевода, это свидетельствует о необходимости активной длительной (несколько месяцев) консервативной терапии.

Наиболее распространенное проявления ГЭРБ в полости рта — эрозия зубов, преимущественно на их язычной поверхности.

- Вернуться в раздел "медицинская физиология"

Оглавление темы "Болезни пищевода у детей":
  1. Функции пищевода. Рефлекс Сантмейера
  2. Клиника и диагностика заболеваний пищевода
  3. Атрезия пищевода. Диагностика и лечение
  4. Ларинготрахеопищеводные расщелины. Нарушение проходимости пищевода
  5. Нарушения перистальтики пищевода. Нарушения глотания у детей
  6. Ахалазия пищевода. Эзофагоспазм
  7. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
  8. Эпидемиология и клиника гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Диагностика ГЭРБ
  9. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
  10. Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Синдром Баретта