Советуем для ознакомления:

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Резистентность туберкулеза. Коррекция лечения

Подробный график для возобновления медикаментозной терапии приводится в рекомендациях 1998 г. Объединенного туберкулезного комитета.

В течение 2 мес:
• При положительном посеве, при полной чувствительности микроорганизмов прием пиразинамида и этамбутола прекращается. При резистентности возбудителя лечение следует модифицировать согласно NICE-рекомендациям.
• При отрицательном посеве прием пиразинамида и этамбутола прекращается.
• При положительном посеве и не готовых результатах чувствительности продолжается терапия 4 препаратами до получения результатов исследования. При подтверждении полной чувствительности прекращается прием пиразинамида и этамбутола, однако общая продолжительность лечения не должна превышать 6 мес.
• Продолжать лечение рифампицином/ изониазидом в виде «Рифинах» следует в течение 4 мес (кроме случаев лекарственной резистентности).

Лечение лекарственной резистентности туберкулеза

Лечение лекарственной резистентности зависит от варианта резистентности, которого следует придерживаться (в отличие от оппортунистических микобактерий).

Монорезистентность туберкулеза:
• Стрептомицин: не влияет на эффективность стандартного лечения, и его модификации не требуется.
• Изониазид: изониазид следует отменить, а лечение должно проводиться в течение 2 мес рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом. На стадии продления лечения следует в течение 7-10 мес принимать рифампицин и этамбутол.
• Пиразинамид: типичная причина изолированной пиразинамидрезистентности — М. bovis. Прием пиразинамида следует прекратить, а лечение проводить в течение 2 мес рифампицином, изониазидом и этамбутолом, а затем в фазу продления лечения принимать в течение 7 мес рифампицин и изониазид.
• Этамбутол: монорезистентность к этамбутолу встречается крайне редко. Она не влияет на эффективность стандартного 6-месячного курса химиотерапии, который следует продолжать.
• Рифампицин: изолированная резистентность к рифампицину встречается редко и составляет только 5-10% рифампицинрезистентности. При признаках резистентности к рифампицину, особенно при исследовании генов, следует проводить лечение туберкулеза как полирезистентного, с соответствующей для полирезистентного туберкулеза изоляцией и лечением пациента, пока не доказано иное.
• При подтверждении монорезистентности к рифампицину на исследовании полной чувствительности следует применять режим 18-месячного приема изониазида и этамбутола плюс пиразинамид в первые 2 мес лечения.

Полирезистентность туберкулеза:
• Наиболее распространенная форма полирезистентности — это комбинированная резистентность к изониазиду и стрептомицину. В этом случае лечение следует проводить как при изолированной резистентности к изониазиду, но следует рассматривать применение 3 раза в неделю DOT-режима (с соответствующей корректировкой доз).
• Другие виды комбинированной резистентности (не являются лекарственной полирезистентностью) встречаются редко и требуют рассмотрения конкретного случая экспертом по лечению туберкулеза.

резистентность туберкулеза

MDR-TB (multidrug resistance tuberculosis — микобактерии с лекарственной полирезистентностью):
• MDR-TB называется высокий уровень резистентности к рифампицину (основной стерилизующий препарат) и изониазиду (основной убивающий препарат) + другие противотуберкулезные препараты.
• К счастью, в Великобритании это встречается только в 50-60 новых случаях в год. В большинстве этих случаев в анамнезе имеется предшествующее лечение за границей, причем оно увеличивает риск в 15 раз.
• В Литве, Латвии, Эстонии, Кот-д'Ивуар и Доминиканской Республике частота MDR-TB превышает 5% случаев.

• В настоящее время MDR-TB подразделяется:
— на основной MDR-TB с резистентностью только к рифампицину и изониазиду;
— MDR-TB с резистентностью к рифампицину и изониазиду плюс к некоторым другим препаратам, включая пиразинамид и этамбутол;
— XDR-TB — крайне резистентный туберкулез с резистентностью к рифампицину, изониазиду, пиразинамиду, этамбутолу и как минимум — к хинолону и одному амикацину, капреомицин, канамицин.

• При признаках резистентности к рифампицину требуются соответствующая изоляция и лечение.
• В доказанных или подозрительных случаях MDR-TB не следует начинать лечение без консультации специалиста по таким случаям.

Принципы лечения:
— используйте как минимум 5 препаратов, к которым возбудитель обладает чувствительностью, включая 1 инъекционный, если таковой имеется, пока посевы не станут отрицательными. Продолжайте лечение как минимум 3 препаратами в течение как минимум 9 мес после того, как посевы станут отрицательными;
— переведите пациента в другую больницу/врачу, если данное учреждение не имеет практического опыта и палаты отрицательного давления;
— важно работать в тесной связи с микобактериальными референтными центрами и отделением НРА (Mycobacterium Reference Centres and Unit of the HPA).

Во время фазы продления лечения туберкулеза:
• Делайте анализ мокроты, если она продолжает образовываться или если имеется неудовлетворительный клинический прогресс в течение 4 мес. Положительный посев на ТБ в течение 4 мес рассматривается как неэффективное лечение и требует повторного исследования на лекарственную чувствительность и молекулярного зонда для определения резистентности к рифампицину.
• Никогда не добавляйте один препарат к неэффективному режиму.

В конце лечения туберкулеза:
• РОГК, сделанная в конце лечения, представляет собой основу для последующего сравнения.
• При отсутствии лекарственной резистентности, хорошей приверженности к лечению и при отсутствии остаточных осложнений производится выписка с рекомендациями пациенту и терапевту направлять обратно при возобновлении симптомов (что маловероятно, частота рецидивов составляет 0-3% для стандартной противотуберкулезной терапии). Только наблюдение требуется при сохранении клинической проблемы или сомнений по поводу приверженности лечению.
• При резистентности к изониазиду наблюдение осуществляется в течение 6 и 12 мес. При MDR-TB необходимо длительное наблюдение.

Выявление контактов/скрининг въезжающих в страну лиц

NICE-рекомендации (2006) определяют, кто осуществляет скрининг и как он проводится, включая применение анализа у-интерферона. Основные цели скрининга — выявить лиц с заболеванием, особенно легочным; выявить лиц с латентным туберкулезом, имеющих эффект от лечения, и лиц без иммунитета, не имеющих эффекта от вакцинации БЦЖ. 1-10% новых случаев туберкулез обнаруживается при скрининге домашних контактов, причем большинство случаев является не привитыми БЦЖ контактами лиц, страдающих заболеванием с положительными результатами микроскопии мокроты при первом посещении. При въезде в Великобританию только у 1 из 200 въезжающих в страну обнаруживается активный ТБ.

Лечение латентного туберкулеза:
• Такие пациенты имеют положительную туберкулиновую пробу, предпочтительно подтвержденную положительным анализом у-интерферона, возраст до 35 лет и выявляются при скрининге въезжающих в страну лиц или контактов.
• Важно подтвердить отсутствие признаков заболевания — отсутствие симптомов, нормальная РОГК и нормальные результаты обследования, поскольку нижеприведенные режимы подходят только для лечения латентного туберкулеза.
• Рекомендуется лечение рифампицином и изониазидом или изониазидом на протяжении 6 мес.

- Читать "Туберкулез лимфатических узлов. Диагностика, лечение"

Оглавление темы "Инфекции дыхательных путей":
  1. Вирусные инфекции дыхательных путей. Эпидемиология, патогенез
  2. Клиника респираторной вирусной инфекции. Признаки
  3. Легочные осложнения респираторных вирусов. Вирусная пневмония
  4. Лечение вирусной инфекции дыхательных путей. Профилактика
  5. Туберкулез органов дыхания. Эпидемиология, клиника
  6. Диагностика туберкулеза. Обследование
  7. Лечение туберкулеза. Препараты
  8. Резистентность туберкулеза. Коррекция лечения
  9. Туберкулез лимфатических узлов. Диагностика, лечение
  10. Туберкулез костей и суставов. Диагностика, лечение