Диагностика гнойного холангита. Билиарный панкреатит
Диагностика холангита обычно не представляет особой сложности. Наличие триады Шарко и установленная с помощью УЗИ или других инструментальных методов (ЭРХПГ, ЧЧХГ, КТ, магнитно-резонансная холангиопанкреатикография) желчная гипертензия убедительно подтверждают диагноз. При этом наличие самой желтухи необязательно (хотя она проявляется в большинстве случаев), так как даже при холедохолитиазе может оставаться тоненькая щель в ОЖП, через которую происходит эвакуация желчи в кишечник, и билирубинемия сохранится на нормальном уровне. Однако периодически наступающая закупорка ОЖП камнями может привести к развитию холангита. Именно из-за этого при оценке тяжести состояния больного холангитом не следует ориентироваться только на уровень билирубинемии. Отсутствие желчной гипертензии ставит диагноз под сомнение.
Уровень билирубина сыворотки крови при холангите не отражает тяжесть состояния больного. СВР, включающая гемодинамические расстройства, развивается стремительно, а нарушения функции гепатоцитов при холангите скорее связаны с микроциркуляторными расстройствами, чем с темпом развития МЖ. Поэтому у больного тяжелым холангитом уровень билирубина может быть повышен незначительно.
Было отмечено, что у разных больных динамика снижения билирубинемии после дренирования ОЖП может быть различной. Она зависит от длительности желтухи, глубины и обратимости метаболических и морфологических изменений печени, наличия злокачественных заболеваний и изменения микроциркуляции печени.
Гипокоагуляция, вызванная нарушением всасывания витамина К, встречается при холангите довольно редко. Таким образом, в диагностике холангита, помимо явных симптомов (триада Шарко), следует иметь в виду степень изменений сердечно-сосудиетой системы, легких, печени, почек. Недостаточность функции двух или более органов отмечают в 38% наблюдений, что вызывает летальность, достигающую 74%.
Билиарный панкреатит
Билиарный панкреатит (син.: холангиогенный панкреатит, холепанкреатит, ретенционный панкреатит) - вторичное воспаление ПЖ вследствие заболеваний билиарной системы, чаще ЖКБ.
Острый и хронический панкреатиты являются серьезными осложнениями ЖКБ. Считают, что 40% всех панкреатитов является следствием заболеваний желчных путей.
Однозначно определить первичность патологического процесса в системе желчные пути - ПЖ часто бывает крайне трудно, так как длительность заболевания, первоначально рассматриваемого как вторичное, приводит к его ведущей роли. И в литературе нередко используют термин «холецистопанкреатит», которым обозначают комплекс патологических изменений желчных протоков и ПЖ без определения первичности заболевания той или другой системы. Однако, как правило, врач по манифестации клинических проявлений старается определить преобладание патологического процесса в билиарном тракте или ПЖ. И поэтому часто можно встретить выражение «хронический панкреатит с билиарным синдромом».
В основе современного понимания этиологии развития и патогенеза билиарного панкреатита лежат представления о структурно-функциональной организации этой области. Здесь можно выделить две основные точки зрения на развитие билиарного панкреатита. Первая, наиболее часто встречающаяся, - возникновение рефлюкса желчи в ППЖ при нарушении проходимости БСДПК. Вторая точка зрения основана на анатомической близости органов этой зоны, общности лимфатической и кровеносной систем, которые обеспечивают контактные пути передачи инфекции и воспаления.
Наличие общего канала между протоками двух основных пищеварительных желез дает возможность предположить наличие рефлюкса желчи в ППЖ и секрета ПЖ в ОЖП. Такое представление принято называть «теорией общего канала». Она признается далеко не всеми авторами, так как экспериментальные работы на животных показали, что введение желчи в ППЖ не вызывает воспаление ПЖ. Быстрое развитие панкреатита наблюдается только в случае введения в ППЖ застойной желчи. Такую последовательность развития реакции ПЖ можно объяснить только тем, что в развитии панкреатита имеют значение биохимические процессы.
В частности, активация ферментных систем и переход коэнзимов в энзимы не всегда является результатом заброса желчи в ППЖ. Так, существует «особенный» лимфогенный путь стимуляции липазы, которая активируется через градиент насыщения лимфатической системы жирами, а не в результате взаимодействия с желчью. В пользу лимфогенного пути передачи воспаления между билиарным трактом и ПЖ существует множество свидетельств. Во время операции часто наблюдают картину увеличенных, рыхлых, воспалительных лимфатических узлов в зоне ПДС и парапанкреатическом пространстве. Этот путь подтвержден и экспериментальными данными на животных.
По многочисленным исследованиям, анатомические условия, способствующие рефлюксу желчи, существуют у 65-85% населения. Используя «теорию общего канала», авторы, как правило, выделяют две причины развития билиарного панкреатита. Во-первых, ущемленный камень БСДПК, во-вторых, гипертонус, спазм или стеноз сфинктера Одди. Однако при опухолях БСДПК, когда имеется стойкое нарушение оттока желчи и сока ПЖ, мы редко наблюдаем острый панкреатит.
В развитии билиарного панкреатита лежат тесные гидродинамические, анатомические, гуморальные связи протсковых и сосудистых систем печени и ПЖ. Во многом это оправдывает наличие такого диагноза, какхолецистопанкреатит.
- Читать "Морфология и классификация биллиарного панкреатита. Клиника биллиарного панкреатита"
Оглавление темы "Патология желчных путей":1. Диагностика описторхоза желчных путей. Исследования при описторхозе печени
2. Осложнения описторхоза печени. Эхинококкоз желчных протоков
3. Альвеококкоз. Причины и диагностика альвеококкоза печени
4. Аскаридоз. Причины и диагностика аскаридоза печени
5. Фасциолез желчных путей. Дикроцелиоз, шистосомоз желчных путей
6. Диагностика шистосомоза печени. Гнойный холангит
7. Диагностика гнойного холангита. Билиарный панкреатит
8. Морфология и классификация биллиарного панкреатита. Клиника биллиарного панкреатита
9. Диагностика и осложнения биллиарного панкреатита. История лечения болевой желтухи
10. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография. ЭРХПГ