Изоволемическая (нормоволемическая, преднамеренная) гемодилюция (ИГД) заключается в заборе и консервации некоторого объема крови пациента непосредственно перед оперативным вмешательством с последующей ее реинфузией во время или после хирургического вмешательства. После забора крови объем восполняется объемозамещающими жидкостями; происходит снижение гематокрита, но объем циркулирующей крови остается прежним.

ИГД снижает потребность в трансфузии благодаря «разведению» крови в интраоперационном периоде. Снижение вязкости крови приводит к снижению системного сосудистого сопротивления, что увеличивает сердечный выброс и венозный возврат. Повышение уровня потребления кислорода из крови позволяет поддерживать потребление кислорода тканями на должном уровне.

Другим преимуществом ИГД является дополнительное получение плазмы и тромбоцитов для осуществления гемостаза в конце оперативного вмешательства. ИВГ применялась в сочетании с интраоперационным сбором и реинфузией эритроцитов, что привело к большему снижению потребностей в трансфузии, чем при изолированном применении методики.

Относительно новая методика гиперволемической гемодилюции (преднамеренное снижение Ht без забора крови) представляется перспективной в рамках снижения потребности в трансфузии у здоровых пациентов, но необходимы дальнейшие исследования.

А. Подходящими кандидатами на проведение ИГД являются пациенты с нормальными значениями Ht и сердечным резервом, у которых предполагается кровопотеря объемом как минимум 1000 мл или 20—30% объема циркулирующей крови. К типичным вмешательствам, требующим проведения ИГД, относятся протезирование суставов, аортокоронарное шунтирование, резекция печени и хирургические вмешательства на костях таза, позвоночнике и при злокачественных опухолях.

Проведение ИГД допускается церковью свидетелей Иеговы. Относительными противопоказаниями являются анемия в предоперационном периоде (уровень гемоглобина <12 г/дл), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярная болезнь, дисфикция миокарда, заболевания легких, гипертензия, цирроз печени, коагулопатии, сахарный диабет, пожилой возраст и прием препаратов, угнетающих функцию сердца.

Однако известно, что ИГД успешно применяется у пациентов с ишемической болезнью сердца. У пациентов со сниженными сердечными резервами может понадобиться проведение инвазивного мониторинга с целью поддержания эуволемии, нормальных показателей давления сердечного наполнения, транспорта кислорода и сатурации смешанной венозной крови на фоне ИВГ. Необходимое требование перед началом процедуры — эуволемический статус.

Б. Определите допустимый для забора объем крови, используя формулу:

ДК = (УОК) х (Ht_s - Ht_f) / Ht_Avg,

где ДК — допустимая кровопотеря, УОК — установленный объем крови, Ht_s — стартовый уровень гематокрита, Ht_f — уровень гематокрита, планируемый после процедуры; Ht_Avg — полусумма Ht_s и Ht_f. Необходима гемодилюция до уровня Ht 27—30 или ниже.

В. При строжайшем соблюдении правил асептики осуществите забор артериальной или венозной крови пациента до индукции анестезии или в промежуток времени между индукцией и началом значимой кровопотери в резервуары со стандартным цитратфосфатнодекстрозоаденозиновым раствором (CPD-A), полученные из банка крови. Осуществляйте частое встряхивание резервуара с кровью для обеспечения адекватного распределения антикоагулянта. Установите перекрывающий кран и шприц в систему между сосудистым доступом и резервуаром для облегчения прохождения крови по системе.

Поместите на резервуар шкалу, позволяющую определить объем забранной крови. Стандартные резервуары предназначены для забора 450 мл крови, резервуары другого объема имеют соответствующую маркировку. Осуществляйте четкую маркировку резервуаров с указанием имени пациента, номера истории болезни, даты, времени и объема забранной крови. После забора крови возместите ее объем кристаллоидами в отношении 3:1 или коллоидами в отношении 1:1. При наличии показаний проводите инвазивный мониторинг центрального венозного давления и давления заживления в легочной артерии.

Г. Для поддержания функции тромбоцитов кровь может храниться в резервуарах с CPD-A до 4 ч без охлаждения. В случаях, когда требуется более длительное хранение крови, допускается ее пребывание в холодильнике до 12 ч. Большинство банков крови не осуществляют хранение крови, забранной в операционной.

Д. Показания к реинфузии аутокрови сходны с таковыми при переливании аутологичной крови, но не столь строгие. В случае, если кровь выносится за пределы операционной, существует риск организационных (канцелярских) ошибок, которые могут стать причиной трансфузионных осложнений. Если кровь не покидает пределов операционной, основной проблемой становится риск бактериального загрязнения.

Е. При возникновении показаний к трансфузии осуществляйте реинфузию консервированной в резервуарах крови в обратном порядке: порция крови с самой высокой концентрацией эритроцитов и сывороточного белка, которая была забрана в самом начале, переливается последней. Кровь, не перелитая в раннем послеоперационном периоде, не может быть передана на хранение для дальнейшего использования без особого распоряжения банка крови.

- Читать далее "Алгоритм оценки анестезиологом состояния пациента с травмой - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.3.2023