Большинство пациентов с отслойкой сетчатки (ОС) относятся к возрастной группе старше 55 лет и могут иметь значимые сопутствующие заболевания. ОС подразделяется на два типа: регматогенная и нерегматогенная (тракционная и экссудативная). Тракционная ОС часто сочетается с пролиферативной диабетической ретинопатией или ретинопатией на фоне серповидноклеточной анемии.

Экссудативная ОС наблюдается при целом ряде заболеваний, включающих опухоли (метастазы рака груди или легкого, ретинобластома, первичная меланома), ряд воспалительных заболеваний глаза, хороидальную гемангиому и тяжелые заболевания почек у детей. Регматогенная (тракционная) ОС, вызванная разрывом сетчатки, распространена среди взрослых пациентов с миопией, также у взрослых пациентов после хирургического вмешательства по поводу катаракты или после травмы глаза. Регматогенная ОС не характерна для детей и обычно развивается после травмы, миопии, афакии, на фоне синдрома Марфана или ретинопатии недоношенных.

Развитию регматогенной ОС предшествует появление небольшого дефекта или разрыва сетчатки, при смещении сетчатки стекловидным телом в сторону от пигментного эпителия формируется отслойка. Симптомом разрыва сетчатки является мелькание «мушек» перед глазами. Терапия разрыва сетчатки включает криотерапию и фотокоагуляцию. При прогрессировании разрыва в ОС возникают дефекты периферических полей зрения, дальнейшее прогрессирование может привести к выпадению центрального поля, что является показанием к оперативному вмешательству (тампонада сетчатки к склере). При сложных ОС требуется проведение витрэктомии с или без тампонады сетчатки к склере с целью лечения обширных разрывов или пролиферативной витреоретинопатии.

A. Если макула не вовлечена в патологический процесс, хирургическое вмешательство не требует экстренности. Поэтому перед оперативным вмешательством при необходимости назначьте консультации узких специалистов и скорректируйте лечение сопутствующих заболеваний.

Б. Хотя простые первичные ОС могут быть прооперированы в течение часа, большинство вмешательств на сетчатке продолжительны по времени, комплексны, и длятся > 3 ч; будьте готовы к длительному хирургическому вмешательству. Осуществите укладку пациента в удобное положение, убедитесь в наличии валиков в местах костных выступов. С целью снижения боли в спине положите под колени валик. Осуществляйте стандартный мониторинг и мониторинг нервно-мышечной передачи, возможна постановка мочевого катетера (см. Г). При наличии показаний возможно проведение более инвазивного мониторинга.

B. В подходящих случаях допустимо проведение регионарной анестезии (ретробульбарный или перибульбарный блок). Однако необходимо использование местных анестетиков продолжительного действия, таких как бупивакаин, либо применение методик, позволяющих осуществлять повторное введение анестетика. Необходим беспрепятственный доступ к дыхательным путям. Необходим минимальный уровень седации, цель которой — устранение тревожности, сохранение способности пациента сотрудничать с врачом, комфорт и пребывание пациента в сознании.

Г. При обширных вмешательствах проводите общую анестезию (ОЭТА). Осуществляйте индукцию в/в анестетиками (пропофол является оптимальным препаратом в виду его противорвотного эффекта). В случаях, когда не показано проведение БПИ, для проведения интубации используйте ларинготрахеаль-ную местную анестезию 4%-м раствором лидокаина, с целью угнетения кашля, с последующим введением недеполяризующих миорелаксантов. Осуществляйте выбор недеполяризующего миорелаксанта с учетом гемодинамических показателей и предположительной продолжительности хирургического вмешательства.

С профилактической целью назначьте противорвот-ные препараты. Во время вмешательств по поводу отслойки сетчатки предпочтительно предотвращать повышение ВГД; будьте готовы к введению ацетазоламина и маннитола с целью снижения ВГД.

Д. Обеспечьте неподвижность пациента. Оперативные вмешательства по поводу ОС представляют собой очень деликатные процедуры; при возникновении кашля возможен разрыв склеры. Для установки склеральной стяжки требуется ротация глазного яблока с подтягиванием за глазодвигательные мышцы; наблюдайте за состоянием пациента в виду возможности развития окулокардиального рефлекса. Осуществляйте тщательный мониторинг и при необходимости проводите лечение аритмий. Хирург может производить инсуфляцию пузырьков гексафторида серы (SF₆) или перфлюроуглерода с целью механической фиксации сетчатки.

NO₂ диффундирует в пузырьки, вызывая увеличение их в объеме и повышение ВГД, что может негативно сказаться на перфузии сетчатки; прекратите подачу NO₂ как минимум за 15 мин до инсуфляции. Основной целью при экстубации является сведение к минимуму кашлевой реакции.

Е. В случаях, когда пациентам, которым проводилась инсуфляция газа в глазное яблоко, требуется анестезия в послеоперационный период (> 5 дней после инсуфляции воздуха, 10 дней после инсуфляции SF₆, и возможно > 30 дней после применения перфлюроуглеродов), не следует применять NO₂. При проведении общей анестезии у всех пациентов, перенесших оперативное вмешательство на стекловидном теле и сетчатке в течение последних 3 месяцев, благоразумным будет осуществление вентиляции воздухом.

- Читать далее "Алгоритм анестезии у детей при операции по поводу косоглазия - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.3.2023