Полное (тотальное) протезирование тазобедренного сустава (ТПТС) показано при врожденных дефектах, артритах, травме или при деструкции сустава злокачественной опухолью. Симптомами поражения тазобедренного сустава служат боль, нарушения походки, переломы проксимальных отделов бедренной кости или вертлужной впадины. Выбор в пользу ТПТС либо более консервативных методов хирургического лечения при острых или патологических переломах частично определяется состоянием здоровья пациента.

А. Проведите предоперационную оценку состояния пациента. У пациентов молодого возраста часто имеются прогрессирующие артриты, патологические переломы или травмы. У пациентов с ревматоидным артритом возможно наличие патологии дыхательных путей, нестабильности шейных позвонков или нарушение функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Аваскулярный некроз головки бедренной кости может развиться вторично на фоне хронического применения стероидов, алкоголизма или в/в потребления наркотиков.

У пациентов с патологическими переломами возможны другие изменения, вызванные злокачественной опухолью, такие как почечная или печеночная недостаточность, синдром верхней полой вены или токсические эффекты химиотерапии. После травматического повреждения ТПТС показано при изолированной травме бедренной кости; необходимо исключить повреждение внутренних органов, травму центральной нервной системы и повреждение органов грудной клетки. При наличии перелома вертлужной впадины возможно кровотечение или повреждение органов малого таза. Обследуйте пациентов пожилого и старческого возраста в поисках гипертензии, ишемической болезни сердца, поражения клапанов и заболеваний легких. Боли в тазобедренном суставе могут значительно ограничивать активность пациента; обдумайте необходимость функциональной оценки органов и систем сидячих пациентов (например, исследование функции внешнего дыхания, фармакологический стресс-тест, катетеризация сердца).

Прием антитромбоцитарных препаратов влияет на выбор анестезиологических методик (безопасность регионарной анестезии), и иногда увеличивает объем интраоперационной кровопотери. Будьте готовы к массивной кровопотере, особенно при хирургической ревизии протеза. Оцените необходимость забора аутологичной крови до операции и применения во время и после операции методик сбережения клеток крови.

Б. Выбирайте объем мониторинга с учетом хирургических показаний (первичное вмешательство, ревизия или перелом), сопутствующих заболеваний и предполагаемой кровопотери. Стандартный мониторинг является адекватным при рутинном протезировании у здоровых взрослых пациентов. Оцените необходимость постановки артериального катетера у пациентов с переломами проксимального сегмента бедренной кости, вертлужной впадины, либо при проведении ревизии ранее установленного цементированного протеза или протеза с длинным стержнем (требуются частый отбор образцов крови и осуществление контроля при массивных трансфузиях).

Известно, что при ряде заболеваний, сопровождающихся патологией тазобедренного сустава (болезнь Педжета, метастазы почечной карциномы, множественная миелома), значительно повышается объем кровопотери. У таких пациентов обдумайте необходимость установки артериального и центрального венозного катетеров, а также широкопросветных периферических в/в катетеров. Осуществляйте мониторинг диуреза в случаях, когда ожидается массивная кровопотеря. У пациентов с патологическими переломами или вторичными асептическими некрозами на фоне алкоголизма возможно снижение функциональных резервов миокарда; обдумайте проведение инвазивного мониторинга с установкой артериального, центрального венозного катетеров и катетеризацией легочной артерии.

Многократные ревизии протеза тазобедренного сустава часто требуют множественных трансфузий (формирование рубцов, сложный инструментальный доступ и удаление метилметакрилата).

В. Выберите метод анестезии. При проведении общей анестезии осуществляйте интубацию трахеи. Хотя применение ларингеальной маски и возможно, активные действия хирургов во время вмешательства (развертывание ноги, установка стержня протеза) могут привести к смещению маски при положении пациента на боку. Используйте валик для подмышечной впадины для предотвращения повреждения плечевого сплетения подлежащей половины тела. Осуществляйте меры по профилактике повреждений подлежащей половины лица, глазного яблока и ушной раковины. Удерживайте голову и шею пациента в нейтральном положении; неаккуратная укладка может привести к нарушениям зрения. Полная нервно-мышечная блокада не требуется, но выраженный мышечный тонус иногда осложняет работу хирургам. Длительное нахождение пациента на боку может вызвать отек лица, шеи и дыхательных путей.

При экстубации в операционной предпринимайте меры безопасности. При наличии любых сомнений не проводите экстубацию, если при ослаблении давления в манжетке до 20 мм рт. ст. и менее нет видимых признаков просачивания воздуха в обход эндотрахеальной трубки.

В случае, когда предпочтение отдается регионарной анестезии, выбирайте методику с учетом предполагаемой продолжительности вмешательства и плана купирования послеоперационного болевого синдрома. Полное обезболивание тазобедренного сустава возможно при периферической проводниковой блокаде седалищного нерва в сочетании с блокадой пояснично-крестцового сплетения, расположенного в области межфасциального пространства поясничной мышцы. Если блокада межфасциального пространства поясничной мышцы осуществляется по катетеру, он может успешно использоваться в послеоперационном периоде для лечения болевого синдрома. Однако чувство дискомфорта пациента, неполная блокада ягодичных мышц и близость места проведения блока к операционному полю не позволяют часто использовать данный метод.

Обычно предпочтение отдается спинномозговой анестезии ввиду ее технической простоты, глубокого уровня анестезии и низкой дозы местного анестетика. Используйте тетракаин или бу-пивакаин; добавляйте адреналин для продления времени действия тетракаина или улучшения качества блока бупивакаина. Добавляйте опиоиды для продления анестезии до послеоперационного периода. Липофильные опиоиды, такие как фентанил, продляют время анальгезии до 4—6 ч. Введение 0,1 мг морфина продляет анальгезию до 12—18 ч; имеется риск отсроченного угнетения дыхания, особенно у пациентов пожилого возраста. Оцените возможность осуществления эпидуральной анестезии по катетеру. Ее преимущества — постепенное развитие блока, возможность выбора длительности действия и возможность послеоперационного обезболивания. Как спинномозговая, так и эпидуральная анестезии уменьшают объем периоперационной кровопотери в сравнении с общей анестезией, а также снижают частоту послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Обдумайте проведение комбинированной спинальноэпидуральной анестезии с целью достижения положительных эффектов обеих методик (быстрое начало и выраженность блока, возможность дополнительного введения местного анестетика при длительных вмешательствах и возможность послеоперационного обезболивания).

Г. Принятие решения о применении метилметакрилата диктуется возрастом пациента, прогнозом заболевания и качеством костной ткани. У молодых пациентов с хорошим состоянием костной ткани обычно применяются протезы с пористой оболочкой, которые не требуют применения метилметакрилата. У пожилых пациентов, а также у пациентов с патологическими переломами или плохим качеством костной ткани в результате предшествующих оперативных вмешательств на бедренной кости может потребоваться применение метилметакрилата и высок риск развития гемодинамических осложнений. Попадение мономерной формы метилметакрилата в кровь приводит к вазодилатации, высвобождению гистамина и отрицательному инотропному эффекту. Эти эффекты усугубляются гиповолемией, снижением сократительной способности левого желудочка и высокими концентрациями анестетиков, вызывающих депрессию миокарда.

Применение высоких доз метилметакрилата или применение жидкой формы препарата усиливают его эффекты, особенно при создании высокого давления в ходе установки протеза. Усиленное давление при установке протеза может также вызвать воздушную, жировую и костномозговую эмболию. Иногда массивная эмболия приводит к сердечно-сосудистому коллапсу. Имеются сообщения о развитии массивной жировой эмболии во время ТПТС. Жировые включения почти всегда присутствуют в центральном кровотоке во время вращения бедра и установки стержня протеза. Клиническими признаками этого во время регионарной анестезии являются спутанность сознания и гипоксия. Гипоксия, снижение податливости легких и сердечно-сосудистый коллапс — первые проявления массивной жировой эмболии на фоне общей анестезии. Возможны сложности в оценке объема кровопотери, так как потерю крови в операционное белье, инструменты и на пол определить сложно.

Д. В послеоперационном периоде проводите лечение болевого синдрома, коррекцию волемического статуса и осуществляйте профилактику тромбоза глубоких вен (ТГВ). Осуществляйте лечение болевого синдрома введением опиоидов по требованию, контролируемой пациентом анальгезией, интратекальным введением опиоидов, эпидуральной анальгезией и комбинацией данных методов. Оцените возможность использования кеторолака в рамках мультимодальной анестезии (ряд хирургов избегают применения кеторолака ввиду вероятности развития гематомы послеоперационной раны, снижения регенерации костной ткани или развития острого поражения почек). В палате послеоперационного наблюдения продолжайте оценку волемического статуса. Отделяемое из операционной раны, полученное в операционной и по дренажам, может быть использовано для получения и консервации эритроцитов. Отложите переливание аутокрови до поступления пациента в послеоперационную палату. Сообщения о случаях развития вазодилатации, гипотензии, бронхоспазма и отека дыхательных путей во время инфузии эритроцитов, полученных из раневого отделяемого, объясняются присутствием в крови вазоактивных внутриклеточных субстанций. ТГВ является ведущим серьезным осложнением.

Проводите пневматическую компрессию. Антикоагулянтная терапия варфарином, подкожным введением нефракционированного или низкомолекулярного гепарина (НМГ) зарекомендовала себя как эффективная мера профилактики ТГВ. Большая приверженность хирургов к НМГ снизила частоту постановки эпидуральных катетеров с целью обезболивания. Как оказалось, применение непрерывного периферического блока вполне допустимо на фоне терапии НМГ.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при артроскопии коленного сустава - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.3.2023