Полное (тотальное) протезирование коленного сустава (ТПКС) показано при неудачных попытках консервативного лечения дегенеративных заболеваний сустава. Симптомами патологического процесса в коленном суставе являются боль, деформация и нарушения походки. Возможность проведения оперативного вмешательства определяется возрастом, массой тела пациента и состоянием его здоровья.

A. ТПКС считается вмешательством среднего риска. Оцените наличие сопутствующих заболеваний. Такие пациенты часто страдают гипертензией; прием гипотензивных препаратов может влиять на лабильность гемодинамики во время анестезии. У малоподвижных пациентов ишемическая болезнь сердца может иметь асимптоматическое течение. Перед оперативным вмешательством может понадобиться проведение стресс-теста, катетеризация сердца с инвазивным вмешательством и реваскуляризация коронарных артерий.

Пациентам с заболеваниями легких требуются определение показателей функции внешнего дыхания (ФВД) и интенсивное лечение с целью восстановления дыхательных резервов необходимых в период реабилитации после операции. При инфицировании или неплотной фиксации протеза может понадобиться экстренное хирургическое вмешательство. Следует убедить пациента в необходимости заготовки аутокрови. Преимущества методики теряются в случае, если исходный гематокрит превышает 37%, поэтому применяются методики интраоперационного сбора и сохранения собственной крови пациента, так как риск аллогенной трансфузии составляет 1,2%.

Б. Выбирайте методы мониторинга с учетом общего состояния здоровья пациента. Билатеральное ТПКС требует дополнительных методов мониторинга ввиду большей продолжительности оперативного вмешательства и объема кровопотери. Может понадобиться установка артериального и второго периферического в/в катетера, а также мочевого катетера. Показано активное поддержание температуры тела пациента и интраоперационное сохранение крови пациента.

B. При проведении общей анестезии проходимость дыхательных путей может быть обеспечена эндотрахеальной трубкой, ларингеальной маской или масочной вентиляцией. Выбирайте анестетик для индукции, руководствуясь состоянием здоровья пациента. Когда планируется интубация трахеи, сочетание недеполяризующих миорелаксантов и ингаляционных анестетиков могут обеспечить хорошие условия для оперативного вмешательства. Полная нервно-мышечная блокада не обязательна, но активный мышечный тонус может затруднять геометрическую остеотомию. Часто в качестве альтернативных методов применяются спинальная анестезия, эпидуральная анестезия или блокада периферического нерва.

Предпочтение отдается нейроаксиальному блоку из-за снижения риска развития ранних глубоких венозных тромбозов. Осуществляйте спинномозговую анестезию тетракаином или бупивакаином (изобарическим или гипербарическим раствором). Лидокаин не обладает необходимой продолжительностью действия и может приводить к транзиторному неврологическому дефициту. Добавляйте адреналин для продления времени действия тетракаина или улучшения качества блока, осуществляемого бупивакаином. С целью продления анальгезирующего эффекта до послеоперационного периода добавляйте опиоиды. Липофильные препараты, такие как фентанил, продляют время анальгезии до 6—8 ч и несут низкий риск развития депрессии дыхания.

Интратекальное введение низких доз морфина (0,1 мг) продляет время анальгезии до 14—24 ч, но при этом высок риск развития отсроченной депрессии дыхания, особенно у пожилых пациентов. Эпидуральная анестезия подразумевает постановку катетера, что дает возможность дополнительного введения местного анестетика и является неоспоримым преимуществом. Наиболее часто при эпидуральной анестезии применяются лидокаин, мепивакаин и бупивакаин. Препараты более короткого действия обеспечивают быстрое прекращение эффекта и обусловливают более короткое время пребывания в палате послеоперационного наблюдения. Щелочная реакция растворов лидокаина и мепивакаина ускоряет время развития анестезии и улучшает качество блока.

Введение адреналина и опиоидов в эпидуральное пространство имеет те же преимущества и недостатки, что и при спинномозговой анестезии.

Блокады периферических нервов обеспечивают хорошую интраоперационную анестезию и анальгезию и не вызывают значимых гемодинамических сдвигов. Поясничное сплетение (ПС) обеспечивает иннервацию передней поверхности коленного сустава, седалищный нерв (СН) иннервирует заднюю часть: сочетание блока СН и ПС обеспечивает полную анестезию нижней конечности. Блокада поясничной мышцы слудит предпочтительным методом блока ПС, так как позволяет блокировать все три ветви сплетения (бедренный нерв, латеральный кожный нерв бедра и запирательный нерв). Еще одним способом является бедренная блокада или блок «три в одном», но данный метод менее оптимален ввиду возможной незадействованности запирательного и латерального кожного нервов.

Блокада СН требуется для оперативного вмешательства, но не обязательна при проведении блокады ПС с целью послеоперационного обезболивания. С этой целью применяют бупивакаин и ропивакаин; в послеоперационном периоде осуществляется инфузия разведенных растворов. Блокада ПС — весьма популярный метод анестезии при ТПКС: в послеоперационном периоде значительно снижаются болевые ощущения и расширяется объем движений в коленном суставе в сравнении с в/в введением опиоидов. Г. По ходу оперативного вмешательства на нижнюю конечность накладывается жгут. Ответной реакцией на фоне общей анестезии является гипердинамическое состояние, обусловленное активацией симпатической нервной системы.

На фоне регионарной анестезии гипертензия и тахикардия не развиваются, но возможно развитее висцеральных («турникетных») болей, трудно подающихся лечению. Ослабление жгута может привести к развитию гемодинамической нестабильности. Происходит высвобождение молочной кислоты, СО₂ и других побочных продуктов анаэробного метаболизма, которые обладают прямым вазодилатирующим действием, приводят к высвобождению гистамина из тучных клеток и отрицательному инотропному эффекту, вызывая гипотензию. Гиповолемия и сниженные резервы сердечно-сосудистой системы повышают риск развития данного состояния.

В редких случаях ослабление жгута приводит к развитию жировой, воздушной или тромбоэмболии и, как результат, к гемодинамической и дыхательной недостаточности. Интраоперационное применение метилметакрилата может вызвать вазодилатацию и высвобождение гистамина, хотя данный эффект выражен в меньшей степени, чем при тотальном протезировании тазобедренного сустава на фоне применения пневматического жгута.

Д. Послеоперационное обезболивание может осуществляться посредством контролируемой пациентом анальгезии, эпидуральной анальгезии или непрерывной блокады ПС в сочетании с применением опиоидов. Мультимодальная анестезия достигается путем дополнительного применения ацетоминофена и ингибиторов циклооксигеназы, что усиливает контроль над болевым синдромом и сводит к минимуму побочные эффекты опиоидов. Особого внимания требует волемический статус пациента. Отсрочьте переливание заранее заготовленной аутологичной крови или собранных во время операции эритроцитов до перевода пациента в палату послеоперационного наблюдения.

Важное значение после ТПКС имеет профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ); без проведения профилактики ТГВ развивается у 30—40% пациентов. Последствия ТГВ являются основными сердечными осложнениями. В периоперационном периоде следует применять устройства последовательной компрессии с целью предотвращения формирования ТГВ. Антикоагулянтная терапия в периоперационном периоде обсуждается в отдельной статье на сайте.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при операции на плечевом суставе - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.3.2023