Косоглазие — это несовпадение оптических осей глаз. Восстановление сонаправленности осей глаз является необходимым условием для бинокулярного зрения, а также несет функцию косметического устранения дефекта и восстановления коммуникационной роли глаза. Существует ряд патологических состояний, о которых следует помнить анестезиологу при подготовке к хирургической коррекции косоглазия: повышенный риск развития злокачественной гипертермии, высокая частота послеоперационной тошноты и рвоты, вероятность возникновения окулокардиального рефлекса, и возможное возникновение потребности в дополнительных манипуляциях на глазодвигательных мышцах в послеоперационном периоде.

A. Осуществите тщательный сбор анамнеза, в частности уточните наличие патологии мышечной системы, осложнений анестезии у членов семьи, астмы, заболеваний сердца, недавних инфекций дыхательных путей, время последнего приема пищи. Выявите наличие сопутствующей патологии и учитывайте ее при выборе плана анестезиологического ведения. Обследуйте ребенка, уделяя особое внимание дыхательным путям, и обсудите анестезиологический план с родителями.

Б. Премедикация, как правило, применяется у детей младшей возрастной группы и у детей старшего возраста, проявляющих выраженное беспокойство. Пероральное, ректальное или интраназальное введение мидазолама в дозе 0,5—1 мг/кг обеспечивает мягкую седацию и позволяет перевести ребенка в операционную. Каждый из путей введения препарата имеет свои недостатки: пероральный мидазолам обладает горьким привкусом, интраназальное введение вызывает чувство жжения в носу, а ректальное поступление обычно применяется только у детей грудного возраста. В ряде случаев хирург может изъявить желание осмотреть ребенка до проведения седации.

B. При хирургической коррекции косоглазия у детей методикой выбора будет общая анестезия, так как необходима неподвижность пациента. У детей младшей возрастной группы наиболее часто применяется ингаляционная индукция анестезии севофлюраном или галотаном. У детей старшего возраста предпочтение отдается в/в индукции. Часто у подходящих пациентов применяется ларингеальная маска, но так как голова пациента развернута на 90° в сагитальной плоскости, во время вмешательства возможно возникновение ограничений в оценке состояния дыхательных путей и коррекции нарушений.

В специализированной литературе имеется ряд сообщений о развитии спазма жевательной мускулатуры и симптомов злокачественной гипертермии. У некоторых пациентов приобретенное косоглазие свидетельствует о сопутствующей субклинической миопатии. Поэтому во время ведения такого пациента необходимо осуществлять тщательный мониторинг температуры тела и концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtCO₂).

Возникновение окулокардиального рефлекса (ОКР) во время хирургической коррекции косоглазия иногда вызвано тракцией глазодвигательных мышц. Афферентная дуга ОКР проходит по тройничному нерву, а эфферентная — по блуждающему, что может привести к развитию брадикардии, желудочковых аритмий и в ряде случаев асистолии. Исследования показали снижение частоты развития ОКР при предварительном в/в или интратрахеальном введении атропина.

Происходит ослабление рефлекса на некоторое время, постепенно возрастающие по амплитуде тракции глазодвигательных мышц также снижают частоту развития ОКР. Применение пропофола или комбинации пропофол/NO₂ для поддержания анестезии повышает риск развития ОКР.

Послеоперационные тошнота и рвота (ПОТР) могут оказаться серьезной проблемой при хирургической коррекции косоглазия. Во многих исследованиях было выявлено снижение частоты ПОТР после хирургической коррекции косоглазия при применении ондасетрона. Успешно используется интраоперационное введение холиноблокаторов и бензедиазепинов. Для коррекции болевого синдрома взамен опиоидов эффективно применение НПВС.

Г. Послеоперационная регулировка швов у ряда пациентов значительно снизила число повторных хирургических вмешательств. У детей старшей возрастной группы эта манипуляция может проводиться в послеоперационной палате под местной анестезией после полного прекращения действия общих анестетиков, и при согласии пациента на данную процедуру и способности к сотрудничеству. В нашем госпитале детям младшей возрастной группы и детям, не способным к сотрудничеству, проводится повторная анестезия посредством болюсного введения пропофола (2—4 мг/кг) после осмотра пациента хирургом.

После манипуляции пациент наблюдается в послеоперационной палате до появления всех критериев, необходимых для выписки.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при операции по поводу сколиоза - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.3.2023