Артроскопия коленного сустава — распространенное ортопедическое хирургическое вмешательство для диагностики и лечения различных заболеваний коленного сустава, проводимое у здоровых пациентов (I и II степени риска по ASA) в амбулаторных условиях. Для безопасного обезболивания пациентов во время данного вмешательства успешно применяется множество анестезиологических методик (включая общую анестезию, нейроакси-альный блок, блокаду периферических нервов и местную анестезию).

Данная процедура требует установки двух или более портов в непосредственной близости к связке надколенника в антеромедиальной, антеролатеральной или супрамедиальной частях полости коленного сустава. Непрерывная ирригация жидкости через эти порты облегчает визуализацию структур сустава и вымывает кровь и фрагменты тканей. Артроскопия коленного сустава проводится с целью уточнения диагноза, восстановления менисков, иссечения некротизированных тканей, синовэктомии, удалении свободных структур, проведение реконструктивных операций на связках и в качестве латерального доступа при проведении других процедур.

С целью уменьшения кровотечения часто практикуется наложение жгута на бедро, но данная манипуляция может усилить интраоперационную боль, вызвать повреждение нерва и развитие гипертензии.

А. Осуществите рутинный сбор анамнеза и физикальное обследования, включающее оценку дыхательных путей, уточнение времени последнего приема пищи и обзор принимаемых препаратов. Большинство пациентов, идущих на артроскопию, здоровые молодые люди, которым не требуется проведение лабораторных исследований и ЭКГ при отсутствии показаний, таких как возраст и заболевания, вызывающие изменения в данных показателях.

Регионарная анестезия в сочетании с седацией не всегда подходит для пациентов с неврологическими поражениями, заболеваниями поясничного отдела позвоночника, выраженным гастроэзофагеальным рефлюксом или тяжелым артритом. Осуществите выбор метода после информированного согласия пациента и оглашения всех факторов риска и преимуществ данной методики, включая пребывание в сознании (например, предпочитает ли пациент спать или бодрствовать во время процедуры), сопутствующие заболевания и предпочтения анестезиолога и хирурга.

Б. Правильно проведенная до операции беседа может обеспечить адекватный анксиолизис, но в ряде ситуаций обдумайте необходимость назначения мидазолама и опиоидов. У пациентов с умеренным или выраженным рефлюксом или с диабетическим гастропарезом осуществите профилактику рефлюкса (например, растворимые антациды, такие как цитрат натрия). Оцените необходимость назначения антибиотиков (например, цефалоспоринов первого поколения) с целью профилактики инфицирования типичной микрофлорой кожи. В случае выбора нейроаксиальной анестезии обеспечьте адекватную в/в волемическую нагрузку с целью сведения к минимуму риска развития брадикардии и остановки сердца.

В. Ни одна из методик анестезии не является идеальной для всех случаев, поэтому оцените преимущества и недостатки каждой. Общая анестезия проводится с постановкой как ларингеальной маски, так и эндотрахеальной трубки и оптимальна для пациентов с повышенным уровнем тревожности и детей. Применение изофлюрана может привести к медленному пробуждению; севофлюран в сравнении с пропофолом повышает частоту послеоперационной тошноты и рвоты.

Сочетание пропофола с закисью азота способствует быстрому пробуждению и дает высокий процент удовлетворенности пациентов анестезией. Нейроаксиальная анестезия обеспечивает двигательный блок и анальгезию, при этом пациент находится в сознании или в состоянии легкой седации. Иглы малого диаметра типа «pancel-point» сводят к минимуму риск постпункционных головных болей. Интратекальное введение опиатов способствует снижению дозы местных анестетиков и обеспечивает послеоперационное обезболивание. Эпидуральная анестезия 3%-м раствором 2-хлорпрокаина сравнима с общей анестезией в сочетании со спинномозговой анестезией малыми дозами лидокаина и имеет минимальное количество побочных эффектов. Блокада периферического нерва обеспечитвает отличную анальгезию, короткое время пребывания в палате послеоперационного наблюдения и низкую вероятность развития побочных эффектов.

Осуществление блокады периферического нерва может потребовать большего количества времени, сама методика имеет низкий процент удовлетворенности пациента обезболиванием, может приводить к длительному моторному блоку, что повышает у ряда пациентов риск падения. Блокада бедренного нерва может оказаться адекватной, но, часто для обеспечения анестезии, не требующей дополнительных методов обезболивания, необходимо ее сочетание с блокадой запирательного нерва, латерального кожного нерва бедра и, в ряде случаев, седалищного нерва.

Внутрисуставное введение местного анестетика (20-40 мл 0,25-0,5%-го раствора бупивакаина с адреналином 1:200 000) в сочетании с подкожной инфильтрацией обеспечивает адекватную анальгезию, быстрое восстановление, минимальное количество побочных эффектов и может быть идеальным методом анальгезии у пациентов, не склонных к беспокойству. Лишь небольшой процент пациентов требует дополнительной анальгезии и седации. Местная анестезия не является адекватной при проведении латерального порта через латеральную широкую мышцу бедра, а также в случае, когда ожидается наложение жгута на длительное время. Можно использовать комбинированные методики, включающие общую анестезию и местную анестезию или блокаду периферического нерва, но их проведение при диагностических вмешательствах не обязательно, так как болевой синдром обычно хорошо контролируется нестероидными противовоспалительными препаратами и пероральными формами опиоидов.

Г. Осуществляйте рутинный мониторинг, рекомендованный ASA. Применяйте дополнительные методы мониторинга при наличии показаний, обусловленных состоянием здоровья пациента. Большинство пациентов здоровы и не требуют проведения дополнительного мониторинга. Укладка пациента представляет непростую задачу из-за риска повреждения нерва. Подкладывайте валики под точки максимального давления как на нижних, так и на верхних конечностях. Большинство процедур проводится в полулитотомическом положении пациента со слегка согнутой спинкой операционного стола.

На фоне блокады периферического нерва или местной анестезии могут развиться боли, связанные с наложением жгута; обеспечьте в/в введение опиоидов и седацию, а также моральную поддержку. Пропофол, мидазолам и фентанил имеют относительно короткую продолжительность действия. Потери жидкости, как правило, минимальны, поэтому установки одного периферического катетера в большинстве случаев достаточно.

Д. Развитие осложнений для большинства пациентов не характерно; однако возможно возникновение тошноты, рвоты, седации, болей в спине, постпункционных головных болей, нейропатии, транзиторных неврологических нарушениях, задержки мочи и гипотензии. Хирургические осложнения включают боль, нейропатию, кровотечение, инфекции, гемартроз и необходимость дальнейшего хирургического вмешательства. Лечение послеоперационного болевого синдрома осуществляется внутрисуставным введением бупивакаина или блокадой периферического нерва (длительность которого может составлять 24 ч), применением нестероидных противовоспалительных средств (например, кеторолака, ибупрофена), пероральных опиоидов и, редко, криотерапией и чрескожной электрической стимуляцией нерва.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при тотальном эндопротезировании коленного сустава - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.3.2023